domingo, 8 de septiembre de 2013

Apuntes Anatomía aparato locomotor. 3/3: Extremidad inferior.

Apuntes Anatomía aparato locomotor. 3/3: Extremidad inferior.
P. Larrauri. EUE Povisa. Ed. sept 2013.

EXTREMIDAD INFERIOR
Las funciones principales de las EEII son el soporte del cuerpo en la posición ortostática, y la deambulación en bipedestación.
Con la evolución, desde los cuadrúpedos y los primates, la pelvis aumenta de tamaño, la E.I. gana longitud, se desarrollan músculos especiales para la marcha, el pie pierde función de prensión, la columna lumbar se sitúa en lordosis...
Pelvis o cintura pelviana.
Es un anillo óseo formado por tres huesos: los 2 ilíacos y el sacro. Tiene como funciones servir de receptáculo para las vísceras abdómino-pélvicas, y transmitir el peso del cuerpo a las eeii.
Hueso ilíaco o coxal.
Es un hueso par, plano, formado por tres partes (3 huesos que se unen en la pubertad): ilion, isquion y pubis.
Pubis. Está anterior, y en el se distingue el cuerpo (con su carilla articular elíptica, en un plano sagital), y las ramas horizontal (va hacia el ilion) y descendente (va hacia el isquion).
Isquion. Es posteroinferior. Su cuerpo es la tuberosidad isquiática (donde nos apoyamos al sentarnos). Tiene 2 ramas: ascendente anterior hacia el pubis y posteroexterna hacia el acetábulo.
Ilíaco o ilion. Se distinguen: la pala o ala ilíaca y la cavida cotiloidea o acetábulo. También se distingue (visto desde delante) el agujero obturador, bordeado por los 3 huesos, y tapizado en fresco por la membrana obturatriz.
El cotilo tiene forma de cúpula hemisférica, recubierto por dentro por el cartílago articular (para la cabeza del fémur); tiene un reborde que se llama ceja cotiloidea, y dentro el ligamento redondo, intraarticular, que va de un hueso a otro (vascular en el niño).
La cara externa del ala ilíaca sirve de inserción para los músculos glúteos (son 3; el mayor es posterior y el menor anterior). La cara interna, cóncava, sirve de inserción al músculo ilíaco. En su parte posterior tiene la carilla articular (auricular) para el sacro. Casi transversalmente, en el ala ilíaca por dentro se distingue la linea innominada.
En el borde anterior se distinguen la EIAS (espina ilíaca antero-superior) y la EIAI (inferior); por delante termina en la cresta pectínea (para el ligamento inguinal) y en la espina del pubis. En el borde posterior vemos las EIPS y EIPI, la escotadura ciática mayor (por donde sale de la pelvis el nervio ciático y pasa al muslo), la espina ciática y se llega al isquion y su tuberosidad. El borde superior se llama cresta ilíaca (es zona de obtención de injertos óseos). La zona inferior del ilion, además de las ramas que van a pubis y a isquion, constituye el techo del cotilo.
Articulaciones. Sínfisis del pubis. Es la unión de los 2 coxales por delante. Son superficies elípticas rugosas recubiertas de cartílago hialino y unidas por fibrocartílago (en la mujer puede llegar a ser cavitada con liquido sinovial y móvil; se considera una diartro-anfiartrosis). Sus ligamentos son: anterior, posterior, superior e inferior o arqueado (donde apoya la nuca del feto en el parto).
Sacroilíacas. Carillas auriculares del sacro con homónimas de los ilíacos. Superficies articulares adaptadas. Cartílago hialino y fibroso, sin líquido sinovial. Ligamentos sacro-ilíacos muy fuertes. Los refuerzos ilio-lumbares van de L5 a la cresta ilíaca; los ligamentos sacrociáticos (sacroespinosos y sacrotuberosos colaboran en el suelo de la pelvis).

Pelvis en general. La endopelvis o superficie interna de la pelvis se considera dividida en 2 partes por el “estrecho superior de la pelvis”, que tiene forma arriñonada en la mujer, y se constituye por el promontorio, las líneas innominadas y la sínfisis del pubis. El diámetro antero-posterior o conjugado obstétrico (suele ser de 10.5 cm) es importante para valorar el paso del feto (canal del parto óseo); los diámetros se miden por ecografías. Por encima de ese estrecho se llama cavidad abdominopélvica o “pelvis mayor”, y por debajo “pelvis menor”.
El estrecho inferior lo configuran el cóccix, las tuberosidades isquiáticas y la parte caudal o inferior de la sínfisis del pubis.
Diferencias sexuales.
La movilidad articular de la pelvis es nula en el varón, pero en la mujer, sobre todo en el parto, es amplia (ver más arriba): sobre un eje transversal que pasa por las SI, el sacro-cóccix bascula hacia atrás (movimiento de “nutación”). La pelvis de la mujer es más ancha que alta, y está mas inclinada hacia delante y abajo (mayor lordosis lumbar); el agujero obturador tiene forma triangular, y el estrecho superior es “renniforme”.
La pelvis masculina es más alta que ancha, y formada por huesos más robustos; el agujero obturador es ovalado, y el estrecho superior tiene forma de corazón de naipe.

Fémur.
Es un hueso largo, y el mayor del organismo: ocupa todo el muslo. En posición anatómica no está vertical, sino inclinado, juntándose hacia las rodillas (más en la mujer: pelvis más ancha, mayor genu-valgo).
En la epífisis proximal se distingue:
-la cabeza, casi esférica, recubierta de cartílago, y con la fosita para el lig. redondo.
-el cuello femoral, al que llegan las inserciones de la cápsula con la vascularización; forma un ángulo con la diáfisis de 125 ó 130º, que se llama “ángulo cérvico-diafisario”; (también hay un ángulo de anteversión femoral, de rotación anterior, de unos 15 grados). Las trabéculas de hueso esponjoso se refuerzan en las zonas de carga y tracción; queda un triángulo (de Ward) de menor resistencia, zona de frecuentes fracturas, sobre todo en pacientes con osteoporosis.
-la región metafisaria o trocantérea, con 2 salientes para inserciones musculares: el trocánter mayor (laterosuperior, palpable, para el glúteo mediano); y el trocánter menor (inferomedial y posterior, para el ilio-psoas).
La diáfisis es tubular, arqueada hacia delante (concavidad posterior); en la cara posterior se distingue la línea áspera (para inserciones musculares, glúteo mayor y vasto interno sobre todo), y en la zona distal, el triángulo poplíteo.
La epífisis distal, muy ensanchada, consta de 2 salientes: los cóndilos interno y externo, separados por detrás por la escotadura intercondílea (zona de inserción de los ligamentos cruzados anterior y posterior, intraarticulares). La carilla articular es única por delante (y excavada en forma de polea, formando la tróclea femoral, para articularse con la rótula), y doble por detrás (en cada cóndilo). Encima del cóndilo interno se distingue el tubérculo del aductor mayor (para la inserción del músculo del mismo nombre).
Rótula (o patela).
Hueso corto, algo aplanado en sentido AP. Recibe al músculo cuádriceps (tendón cuadricipital), y de su polo inferior sale el tendón rotuliano, que va a la tibia. Su cara posterior, superficie articular recubierta de cartílago, está levemente angulada (2 facetas), y se articula con el fémur (tróclea). Por delante de la rótula hay una bolsa serosa o sinovial (su inflamación se llama bursitis).
Tibia.
Hueso largo y voluminoso, principal elemento óseo de la pierna, situado interno o medialmente al peroné.
Su epífisis proximal es aplanada (“meseta tibial”), y tiene dos carillas articulares (unidas), que son las cavidades glenoideas o platillos tibiales, que se articulan con los cóndilos femorales; entre ambas están las espinas tibiales, donde se insertan los lig. cruzados. En la zona posteroexterna de la metáfisis se encuentra la carilla articular para el peroné. En la cara anterior, centrada, se ve y se palpa una tuberosidad para la inserción del tendón rotuliano (tuberosidad tibial anterior).
La diáfisis es de sección triangular, con una cresta tibial anterior y una cara interna que se palpan muy bien. En la cara posterior se ve la cresta para la inserción del m. soleo. Del ángulo externo sale la membrana interósea, que va al peroné.
En la epífisis distal está la articulación con el astrágalo, horizontal,  que se continúa por un saliente interno, el maléolo tibial; en el lado externo está la carilla articular para el peroné (art. TPD).
Peroné (“fíbula”).
Hueso largo, que discurre paralelo a la tibia por la parte póstero-externa de la pierna. Su cabeza o epífisis proximal se articula con la tibia, y termina cranealmente en una apófisis estiloides (en la que se inserta el tendón del m. bíceps). La diáfisis es fina, protegida por masas musculares. La epífisis inferior es el maléolo lateral o peronéo, que es más posterior que el tibial y llega más distal; se articula con la tibia (TPD) y con el astrágalo (tobillo); sirve de inserción para ligamentos.
Huesos del tarso. Siete huesos en dos hileras irregulares; la primera hilera la componen sólo el astrágalo y el calcáneo.
Astrágalo (“talus”). Hueso “clave” de la bóveda plantar. Su carilla articular superior es la tróclea astragalina, que se encaja en la mortaja tibioperonea. Tiene dos carillas inferiores para articularse con el calcáneo, y una carilla anterior, redondeada (“cabeza del astrágalo”) que se articula con el escafoides.
Calcáneo. Es el hueso más grande del pie, el que forma el talón (la tuberosidad calcánea es el punto de apoyo posterior del pie); está situado debajo del astrágalo, articulado con éste (por dos carillas, una de ellas está en una apófisis que se llama “sustentáculum tali”); por delante se articula con el cuboides.
Cuboides. Forma irregular cúbica. Situado en el borde externo del tarso, entre el calcáneo y los metatarsianos 4º y 5º. (También se articula con escafoides y 3ª cuña).
Escafoides (tarsiano). Tiene forma de barca, con la concavidad proximal (cabeza del astrágalo) y la convexidad distal de la que parten los 3 huesos cuneiformes.
Cuñas o huesos cuneiformes. Son tres, dispuestos longitudinalmente entre el escafoides y los 3 primeros metatarsianos. Se denominan según su situación: interno, medial o primera cuña; segunda cuña; y tercera cuña o externa o lateral.
Metatarsianos. Son 5 huesos, semejantes a los metacarpianos; el primero es el medial o interno: es mas corto y fuerte (bajo su cabeza siempre hay 2 sesamoideos (en le art. 1ª MTF)).
Falanges. De número y disposición similar a la mano. El primer dedo o dedo gordo es paralelo a los demás.

Articulaciones y músculos de la extremidad inferior.
Cintura pélvica. Sólo pequeños movimientos en la sínfisis del pubis y en la anfiartrosis sacrolilíaca durante el parto (ver arriba).
Cadera o articulación coxofemoral. Enartrosis muy móvil, con tres grados de libertad, entre la cavidad cotiloidea del ilíaco (con el cartílago en forma de semiluna, llamado “faceta semilunar”) y la cabeza del fémur. La ceja cotiloidea tiene un rodete de fibrocartílago que aumenta la cobertura. La cápsula va del contorno cotiloideo al cuello del fémur; está reforzada por ligamentos (el más importante, el iliofemoral, anterior a la cápsula) que se tensan en bipedestación y se relajan en sedestación. El ligamento redondo, desde la cabeza a la fosita del trasfondo acetabular, no es estabilizador (tiene una arteria inconstante). Los músculos son también grandes estabilizadores.
Movilidad. En el eje vertical se realizan rotaciones:
Rotación externa: unos 60º; lleva el pie hacia fuera. Los músculos van desde la pelvis al trocánter mayor y cresta intertrocantérea posterior: piramidal (desde el sacro; por debajo de él aparece en la región glútea el nervio ciático); obturadores interno y externo (desde el agujero obturador); géminos (o gemelos) superior e inferior (desde el isquion); y cuadrado crural (desde la tuberosidad isquiática); otros músculos que también actúan como rotadores externos son el glúteo mayor, el psoasilíaco y el sartorio.
Rotación interna: unos 30º. Músculo tensor de la fascia lata. Desde la EIAS, continuado por la fascia lata o cintilla iliotibial hasta la tuberosidad externa de la tibia. Músculo glúteo medio (fibras anteriores): desde la zona anterior del ala ilíaca al trocánter mayor.
En el eje transversal se realiza flexoextensión.
Flexión de la cadera: 90º con la rodilla extendida, 120 si está flexionada. El principal músculo flexor es el psoasilíaco, digástrico (el psoas viene de las vértebras lumbares y el ilíaco de la fosa ilíaca interna); pasa bajo el anillo crural, por delante de la cadera, y termina en un tendón en el trocánter menor. (Con el fémur fijo flexiona la pelvis y el tronco). Otros músculos flexores son el sartorio (cruza oblicuo por delante del muslo, desde la EIAS hasta la tuberosidad interna de la tibia, en la pata de ganso) y el recto anterior del cuadriceps.
Extensión: 30º. Sobre todo es debida a la acción del músculo glúteo mayor, primordial en la marcha bípeda: amplias inserciones en fosa ilíaca externa, cresta, cara posterior del sacro y cóccix; va hasta la tuberosidad glútea del fémur y también a la fascia lata. Con el fémur fijo es extensor de la pelvis (deshace la flexión).
Otros extensores de la cadera son los tres músculos isquiotibiales, que van por la cara posterior del muslo y se originan en la tuberosidad isquiática; el bíceps femoral tiene una porción larga que es la isquiática y otra porción corta que se origina en la diáfisis del fémur, y llega por un fuerte tendón (formando el límite externo del hueco poplíteo) a la cabeza del peroné; el semitendinoso y el semimembranoso se sitúan en la mitad medial de la cara posterior del muslo, y llegan a la tibia (el semitendinoso a la pata de ganso).
En el eje sagital se distinguen los movimientos de ABD y ADD.
Abducción de la cadera: 45º. El principal músculo es el glúteo medio
(ya visto como rotador interno), en colaboración con otros (glúteo menor, tensor de la fascia lata, sartorio y piramidal).
Adducción. Músculos aductores mayor, mediano y menor. Desde el pubis hasta la línea áspera del fémur; el mayor llega al tubérculo del aductor del epicóndilo interno. Otros músculos con función de aducción: músculo pectíneo (desde la cresta pectínea hasta el fémur; situado en el fondo del triángulo de Scarpa); músculo recto interno o grácil (músculo acintado en la cara interna del muslo; desde el pubis a la tibia en la pata de ganso; forma el lado interno del triángulo de Scarpa: los otros dos lados son el sartorio y el ligamento inguinal).
Circunducción: movimiento circular de la EI sobre la cadera: es suma de todos los demás.

Articulación de la rodilla.
Es la articulación más grande del organismo; combina resistencia y estabilidad con movilidad. Está formada por dos articulaciones que comparten una misma cápsula: articulación femororrotuliana (tróclea femoral y cara posterior de la rótula) y femorotibial (cóndilos del fémur y meseta tibial: es una doble articulación condílea).
Meniscos articulares: estructuras de fibrocartílago que aumentan la congruencia: hay uno encima de cada cavidad glenoidea tibial. Son de sección triangular, más anchos en la periferia (muro) que en el centro, y se disponen como semilunas cuyos extremos se orientan hacia las espinas tibiales (por delante y por detrás, “cuerno” anterior y posterior). El menisco interno (MI) es más abierto, tiene forma de “c”, y está muy unido por el muro al LLI. El externo (ME) es algo menor y más cerrado (“o”), no está adherido al LLE, y se lesiona menos.
Medios de unión: ligamentos de la cápsula. Por delante, está la rótula y el ligamento rotuliano; por detrás del mismo hay un paquete adiposo (“grasa de Hoffa”). A cada lado de la rótula salen los alerones o aletas rotulianas. Por detrás de la rodilla están los ligamentos poplíteos. A cada lado de la rodilla están los ligamentos laterales (o colaterales): el interno (LLI) y el externo (LLE, que llega a la cabeza del peroné); son fuertes, se tensan en extensión, e impiden los desplazamientos en varo o valgo.
Ligamentos cruzados: son dos gruesas cintas fibrosas dispuestas en “x” en el espacio intercondíleo (intraarticulares), que constituyen el elemento estabilizador más importante de la rodilla. El Ligamento cruzado anterior (LCA) va de zona anterior de espina tibial a la zona interna del cóndilo externo; impide que la tibia se desplace hacia delante (si se rompe, signo del “cajón anterior”). El LCP impide el desplazamiento posterior de la tibia.
Los músculos son estabilizadores externos, especialmente el cuadriceps.
Hay varias bolsas serosas para-articulares. La prerrotuliana se inflama con frecuencia (“bursitis”).
Movilidad de la rodilla. Extensión. El cuadriceps es el músculo extensor de la rodilla. En bipedestación se relaja (posición de bloqueo de la rodilla, con rotación externa de la tibia automática), pero en cuanto comienza la flexión actúa para evitar la caída: es el músculo “antiflexión”. Consta de 4 vientres musculares: recto femoral (desde la EIAI); vasto interno o medial, vasto externo o lateral, vasto intermedio o crural (profundo al primero), que se originan en el fémur. Se unen en el tendón del cuadriceps, el cual, a través de la rótula y el tendón o ligamento rotuliano, termina en la tuberosidad anterior de la tibia.
Flexión. Es de 120º (con la cadera flexionada, 140º). Los músculos principales son los isquiotibiales (semitendinoso y semimembranoso por dentro, y las 2 porciones del bíceps por fuera). Hay músculos flexores accesorios: sartorio, recto interno, poplíteo (en la parte de atrás de la rodilla) y gemelos (también llamados gastrocnemios, que se originan en la parte posterior de los cóndilos y van por la parte posterior de la pierna al tendón de Aquiles).
Rotaciones de la rodilla. Posible a más de 60º de flexión: externa por el bíceps, e interna por los músculos de la pata de ganso y el poplíteo.
Uniones tibio-peroneas proximal (en metáfisis tibial) y distal (articular en tobillo). Reforzadas por ligamentos fuertes. Los dos huesos van paralelos por la pierna unidos por la membrana interósea. No hay movilidad.
Articulación del tobillo. (Estrictamente: tibioperoneoastragalina). Es una tróclea o polea que permite flexoextensión, entre las epífisis distales de tibia y peroné (mortaja, con los 2 maléolos) y la superficie troclear del astrágalo. Reforzada por ligamentos, sobre todo el lateral externo (con tres fascículos: peroneoastragalino anterior y posterior, y peroneocalcáneo); el LLI es más fuerte y se llama deltoideo por su forma.
Flexión o flexión dorsal: 20-30º. Aproxima la cara dorsal del pie a la anterior de la pierna. Músculo tibial anterior (llega a la zona anterior del escafoides y primera cuña); m. extensor del dedo gordo y m. extensor común de los dedos. Estos músculos se originan en la pierna, en la celda o compartimento anterior; pasan por debajo del ligamento anular anterior del tarso, y llegan al pie.
Flexión plantar o extensión: 30-50º. Movimiento de ponerse de puntillas, punta del pie hacia abajo. El músculo más importante, superficial por la parte de atrás (dorsal) de la pierna es el m. Tríceps Sural, compuesto por los dos Gemelos (o gastrocnemios) (interno y externo) (origen en cara posterior de cóndilos femorales) y por el Sóleo (más profundo, origen en cara posterior de zona media y proximal de tibia y peroné); los tres músculos tienen una inserción común en el calcáneo (tuberosidad posterosuperior) por el tendón de Aquiles. Más profundo al tríceps hay un 4º músculo flexor, fino, llamado m. plantar delgado (o delgadito plantar).
Flexión de los dedos. En el compartimento profundo de la cara posterior de la pierna están tres músculos, que de medial a lateral son: m. flexor largo común de los dedos, m. tibial posterior (realiza flexión plantar del tobillo, inversión del pie y soporte del arco plantar: inserción distal en escafoides tarsiano y primera cuña), y m. flexor largo del dedo gordo. Origen: tibia y peroné y membrana interósea. Sus tendones pasan por detrás del maleolo interno. Inserción: dedos del pie.
Músculos de la celda externa: músculos peroneos laterales largo y corto. Realizan sobre todo abducción del tarso (eversión, talo valgo). Origen en peroné. Pasan por detrás del maléolo peroneo. Inserción: el largo cruza bajo la bóveda plantar y llega a la base del primer metatarsiano; el corto llega a la base del 5º metatarsiano.

Articulaciones del pie:
A. Subastragalina. Por debajo del tobillo, entre astrágalo y calcáneo, con fuertes ligamentos interóseos. Importante para la amortiguación de la marcha en terrenos irregulares (inversión y eversión del pie).
A. Mediotarsiana o de Chopart: formada por 2 articulaciones: astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea. Por debajo está el ligamento plantar calcaneo-cuboideo inferior, muy fuerte, que sujeta el arco externo de la bóveda plantar.
A. Tarsometatarsiana o de Lisfranc. Tipo artrodia.
AA. Metatarsofalángicas e Interfalángicas: similares a las de la mano.
Movilidad de los dedos:
Flexores y extensores extrínsecos, largos: flexor común de los dedos y flexor propio del dedo gordo; extensor común de los dedos y extensor propio del dedo gordo (hallux).
Flexores intrínsecos: flexor corto plantar, interóseos, lumbricales.
Extensor corto de los dedos o m. Pedio.
La bóveda plantar. Es una concavidad compuesta por tres arcos:
1. Arco longitudinal interno o medial: desde la zona interna del talón (calcáneo) por astrágalo, escafoides, primera cuña y primer metatarsiano (apoyo bajo la cabeza del 1er metatarsiano, en los 2 huesos sesamiodeos).
2. Arco longitudinal lateral o externo: calcáneo, cuboides y 5º metatarsiano.
3. Arco transverso, anterior, de la cabeza del 1er meta a la del 5º.
Los ligamentos plantares y la fuerte aponeurosis plantar funcionan como cuerdas de estos arcos manteniendo la concavidad. Los arcos plantares sirven de amortiguadores durante la marcha, y se modifican con las fuerzas musculares y el apoyo.
En el pie plano existe un hundimiento de la bóveda. Con frecuencia se asocia con pronación del talón (pie talo valgo ó plano valgo).

Vascularización del MI:
http://www.slideshare.net/raquelrbarrallo/vascularizacin-e-inervacin-del-miembro-inferior

Inervación del Miembro Inferior: Proviene del plexo lumbosacro.
El nervio femoral o crural es el más grande del plexo lumbar. Desciende con el m. psoasilíaco (al que inerva) y pasa por el anillo inguinal: inerva los músculos anteriores del muslo (el principal, el cuadriceps).
En nervio ciático mayor es el más importante del plexo sacro, y el nervio más grande del organismo. Desciende por detrás de la cadera, inerva los músculos posteriores del muslo (isquiotibiales y bíceps) y en el tercio inferior del muslo se bifurca en:
·         ciático poplíteo interno ó n. Tibial: pasa por el hueco poplíteo junto con la arteria y la vena poplíteas, e inerva casi toda la pierna y el pie.

·         Ciático poplíteo externo (CPE), o peroneo común: rodea el cuello del peroné (zona de frecuentes lesiones) e inerva el M. tibial anterior, los extensores de los dedos y los peroneos: su lesión ocasiona el pie equino o caído.

Apuntes Anatomía Aparato Locomotor (2/3): Miembro Superior.

Apuntes Anatomía Aparato Locomotor.-  P. Larrauri (2/3).

Segunda parte: Extremidad superior.

Se puede decir que los monos y gorilas son cuadrúpedos y bípedos optativos: se apoyan sobre todo en las extremidades posteriores, y las anteriores tienen una importante función de sostén y apoyo para la marcha. Con la evolución, el ser humano pasa a posición de bipedestación, y se especializa la extremidad superior para manipulación de objetos (actividades “manuales”), reconocimiento de objetos por el tacto (estereognosia), y expresividad corporal.
El esqueleto se compone de los huesos de la cintura escapular, brazo, antebrazo, muñeca y mano.
Clavícula. (del latín “clavis”, llave). Hueso par. Tiene forma de ese itálica, de unos 15 cms de longitud. Divide la fosa supraclavicular de la región infraclavicular. El extremo externo o acromial es aplanado y se articula con el acromion de la escápula. El extremo interno o medial es el extremo esternal. En la cara inferior se encuentra el surco para el músculo subclavio, que va a la primera costilla. Cerca del extremo acromial se distingue el tubérculo conoide y la línea trapezoide, para la inserción de los ligamentos del mismo nombre.
Escápula. (también llamada omóplato, del latín “omo”: hombro, y “plato”: plano). Tiene una forma triangular. La cara costal está orientada hacia la caja torácica y es ligeramente cóncava (fosa subescapular). La cara dorsal o posterior tiene un saliente pronunciado que se llama la espina de la escápula (y termina en el acromion, palpable bajo la piel, y que hace de techo posterosuperior de la articulación con la cabeza del húmero): divide la cara posterior en dos fosas: supraespinosa e infraespinosa. La escápula tiene tres bordes: el espinal o medial, el axilar o lateral, y el superior; en el borde superior hay un saliente pronunciado hacia delante que se llama apófisis coracoides (del latín: forma de pico de cuervo), y una escotadura que se llama coracoidea. El ángulo superoexterno de la escápula se agranda formando la cavidad glenoidea (donde se va a articular la cabeza del húmero), se observa un tubérculo supraglenoideo (inserción del biceps), y otro infraglenoideo (inserción del triceps).
Húmero. Hueso único del brazo. En la epífisis o metáfisis proximal está la cabeza del húmero con su superficie articular cartilaginosa esférica. Después está el cuello anatómico, el troquín, y el troquíter (más voluminoso y posterior); entre ambos salientes está la corredera bicipital (donde pasa el tendón de la porción larga del bíceps). La transición de la epífisis a la diáfisis es el cuello quirúrgico. La diáfisis es de sección entre cilíndrica y triangular. Destaca la impresión deltoidea (rugosidad en forma de uve para la inserción del músculo deltoides) y el canal de torsión o surco radial, en la cara posterior de la diáfisis por donde pasa el nervio radial.
La epífisis o metáfisis distal es aplanada en sentido anteroposterior (paleta humeral). Hay dos superficies articulares: la externa redondeada es el cóndilo del húmero (para el radio) y la interna, es la tróclea humeral (para el cúbito). Hay dos salientes encima: el epicóndilo (externo) y la epitróclea (interno); por debajo de la epitróclea pasa el nervio cubital, muy superficial (canal epitrócleo-olecraniano). La fosa posterior, sobre la tróclea, se llama fosa olecraniana (aloja al olécranon en la extensión del codo).
Huesos del antebrazo. El eje del codo está en valgo fisiológicamente. En posición anatómica el cúbito es interno y el radio externo: por eso se dice lado cubital y lado radial.
Cúbito. (Ulna). La epífisis proximal, abultada tiene su cavidad articular o escotadura troclear para articularse con el húmero; dos salientes la limitan, el olécranon (posterior) y la apófisis coronoides por delante. En el lado radial de la epífisis se encuentra la cavidad articular para el radio: cavidad sigmoidea menor o escotadura radial. La diáfisis se va estrechando hacia distal; tiene sección triangular; del borde externo o radial, angulado sale la membrana interósea (que va al radio); la diáfisis del cúbito es subcutánea, palpable facilmente. La epífisis distal tiene la cabeza articular (para articularse con el radio, se palpa bien en el dorso de la muñeca) y la apófisis estiloides.
Radio. La epífisis proximal o cabeza radial es cilíndrica y tiene dos superficies articulares: la cúpula cóncava para el cóndilo humeral, y el contorno esférico, articulación trocoide, con el cúbito. La diáfisis tiene un saliente en la zona proximal que es la tuberosidad bicipital; la diáfisis no es recta sino con forma de ese itálica (importante para la pronosupinación: el radio gira alrededor del cúbito). La epífisis distal es mas grande que la proximal; tiene dos superficies articulares: la cavidad glenoidea para el carpo, y la escotadura cubital para el cúbito; en el borde radial se palpa la apófisis estiloides (inserción del músculo supinador largo). La cara anterior es profunda y cóncava, la cara posterior es convexa y superficial, con surcos para tendones extensores; entre ellos se localiza el tubérculo de Líster. En la metáfisis radial distal son frecuentes las fracturas (fractura de Colles).
Huesos de la mano. Hay tres grupos: carpo (muñeca), metacarpo y falanges.
Carpo. Ocho huesos cortos en dos hileras. La proximal, de lateral a medial, son : escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Los tres primeros forman el cóndilo carpiano que se articula con el radio. El pisiforme solo se articula con el piramidal y es un hueso palmar o volar. La hilera distal son: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso (que tiene la apófisis unciforme o gancho). Se articulan entre si, con la primera fila del carpo y con los metacarpianos. El carpo forma una concavidad anterior que es el suelo del túnel del carpo, por donde pasa el nervio mediano. El escafoides es un hueso que se fractura con frecuencia y tiene poca vascularización. El semilunar se luxa en algunos traumatismos de la muñeca.
Metacarpo. Son los cinco huesos que ocupan la palma de la mano. Son divergentes desde el primero (radial, del pulgar) al quinto. Son huesos largos cuya epífisis proximal se articula con el carpo, la diáfisis es cilíndrica, y la cabeza es condílea. La primera articulacion carpo metacarpiana es la trapeciometacarpiana (TMC) que es del tipo silla de montar o encaje recíproco.
Falanges. Son los huesos de los dedos. La falange proximal tiene en su base una cavidad glenoidea (articulación MCF). Las interfalángicas son articulaciones tipo tróclea o polea. La falange distal tiene una tuberosidad llamada tuberosidad o penacho, que está entre la uña y el pulpejo. El pulgar tiene dos falanges (FP y FD) y los demás dedos tres (proximal, media y distal).
Huesos sesamoideos de la mano. Se encuentran en relación con cápsulas articulares. Son constantes en el primer dedo (cara palmar de MCF). Pueden aparecer también en el segundo y en el quinto dedo (en inserciones musculares).

Artrología.- Cintura escapular. Es la conexión entre el esqueleto axial y el tórax con la extremidad superior. Es muy móvil.
Articulación esterno-clavicular. Formada por la escotadura clavicular del esternón y el extremo esternal (medial) de la clavícula. Tiene un disco de fibrocartílago intraarticular (menisco) para la mejor congruencia. Es una diartrosis de encaje recíproco, con dos grados de libertad. Reforzada por ligamentos esternoclaviculares (el superior es interclavicular); también por los ligamentos costoclaviculares y el músculo subclavio.
Articulación acromioclavicular. Extremo lateral o acromial de la clavícula, y acromion del omóplato. Es tipo artrodia, permite pequeños deslizamientos de dos superficies planas. Reforzada por los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior y por los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide).
Existe una tercera articulación o pseudoarticulación que es la articulación escapulotorácica: tipo “sinsarcosis”, articulación entre músculos; se producen deslizamientos entre el músculo serrato mayor de la pared torácica, y el músculo subescapular que está en la escápula.
El movimiento de ascenso y descenso de la clavícula y la escápula (hombros arriba y abajo), pivota sobre la articulación esternoclavicular. El adelantamiento de la clavícula se llama anteversión (hombros hacia delante), y arrastra a la escápula hacia delante en un movimiento de balanceo llamado movimiento alar.
Miología.- Elevadores de la cintura escapular: 50º.
Trapecio (fibras craneales): el trapecio es un músculo grande, triangular, bilateral (los dos músculos configuran la forma de un trapecio). Se inserta en el occipital, espinosas hasta D12, espina de la escápula y extremo externo de la clavícula.
Romboides. Tiene dos porciones. Debajo del trapecio, oblicuo, desde espinosas cérvico-torácicas hasta el borde medial del omóplato.
Angular o elevador de la escápula. Desde las vértebras cervicales al ángulo supero interno de la escápula.
Descenso de la cintura escapular: limitado por el contacto de la clavícula con la primera costilla. Músculo pectoral menor (de las primeras costillas a la apófisis coracoides), y músculo trapecio (fibras inferiores).
Anteversión de la cintura escapular. Musculo serrato anterior o mayor: desde la caja torácica al borde espinal de la escápula (al contraerse arrastra hacia la axila la escápula, movimiento alar). Músculo pectoral mayor (del tórax y esternón al humero). Músculo pectoral menor.
Retroversión de la cintura escapular: trapecio (fibras medias) y romboides (acerca la escápula al lado medial).

Articulación del hombro. La enartrosis escápulo-humeral es la articulación más móvil del organismo. Sus movimientos se asocian con los de la cintura escapular.
Articulación escápulo humeral o gleno humeral. Es la articulación del hombro en general. Las superficies articulares son: la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escápula, que aumenta su capacidad con el rodete glenoideo de fibrocartílago (labrum). El techo lo forman el acromion, la coracoides, y el ligamento coracoacromial. Es una articulación tipo enartrosis con tres grados de libertad. La unión se refuerza con el manguito capsuloligamentoso (por fuera del rodete hasta el cuello anatómico; la cápsula es más laxa en la parte inferior para permitir la elevación del brazo) y por los músculos, especialmente los que forman el manguito de los rotadores. Por dentro de la articulación pasa el tendón de la porción larga del músculo bíceps. Hay varias bolsas serosas, siendo la más importante la subacromial o subacromiodeltoidea, por encima del manguito de los rotadores.
Movilidad escapulo humeral. Se distinguen 3 ejes de movimiento:
1     eje vertical o axial (eje de la diáfisis humeral). Son las rotaciones, que llegan a 180º, pero la rotación total de la extremidad sumando el hombro y el antebrazo es de 360º.
a     Rotación externa. Llega a 80º. Es la que se realiza por ejemplo al escribir. Músculos: infraespinoso y redondo menor (desde la fosa infraespinosa por detrás de la cabeza del húmero hasta el troquiter) y deltoides (fibras posteriores).
b     Rotación interna. Llega a 100º. Músculos: subescapular (de la fosa subescapular al troquin) redondo mayor (desde el ángulo inferior del dorso de la escápula hasta la cresta subtroquiniana del húmero) músculo dorsal ancho (“latisimus dorsi”, amplio en la superficie del dorso del tórax desde las espinosas bajas, sacro y crestas ilíacas termina en un tendón plano que rodeando al húmero por dentro del eje vertical termina en el mismo sitio que el redondo mayor). (los tres músculos anteriores forman la pared muscular posterior del hueco axilar). Músculo pectoral mayor (desde el tórax al húmero por delante; forma la pared muscular anterior del hueco axilar). Deltoides (fibras anteriores, fascículos claviculares)
2     eje transversal. Son los movimientos de flexión (hacia delante, antepulsión) y de extensión (hacia atrás, retropulsión).
a     flexión del brazo. Sólo la escapulo humeral consigue 60º; con la cintura escapular llega a 180º (músculo serrato y músculos espinales que producen lordosis). Los músculos flexores son: pectoral mayor; deltoides (fibras anteriores); coracobraquial (de la coracoides a la cara interna del húmero); bíceps braquial,porción corta (coracoides).
b     Extensión del brazo. Sólo 50º, limitada por ligamentos glenohumerales anteriores. Músculos: dorsal ancho; redondo mayor; deltoides (fibras posteriores); y triceps braquial, porción larga que se inserta en el tubérculo infraglenoideo de la escápula.
3     eje sagital. Son los movimientos de ADD y ABD.
a     adducción. En posición anatómica es de 0º por lo que debe hacerse en flexión o en extensión. Es el movimiento contrario a la abducción, facilitado por la gravedad. Puede ser activo (por ejemplo sujetar una carpeta entre el codo y el cuerpo). Músculos: todos los flexores y extensores (que van del tronco al brazo), menos el deltoides.
b     Abducción. Llega a 180º con la ayuda de la cintura escapular. Músculo supraespinoso (desde la fosa supraescapular hasta el troquiter; pasa bajo la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial; es el tendón principal del manguito de los rotadores). Músculo deltoides (inserciones desde la clavícula, tercio externo, y escápula, espina y acromion; sus fibras confluyen en forma de delta por encima del hombro hasta la uve deltoidea del hombro). El supraespinoso y el deltoides llegan a 60 ó 70 º de abd; a partir de ahí es importante la báscula escapular producida sobre todo por el músculo trapecio (y asociada al descenso del otro hombro).
En el hombro hay unos movimientos complejos que suponen la suma de varios movimientos sencillos. Los más importantes son: circunducción (dibujo de una esfera en el espacio con la extremidad superior) y flexo extensión horizontal (con el brazo fijado en 90º de abd por contracción permanente de músculos abductores, realizar movimientos de flexión o antepulsión y extensión o retropulsión).

Articulaciones del codo. Son tres articulaciones con cápsula y liquido sinovial común.
Articulación húmero-cubital. Las superficies articulares son la troclea humeral y la escotadura troclear del cúbito (cavidad sigmoidea mayor). Es una diartrosis tipo troclear o bisagra, con un eje de movimiento transversal que permite la flexoextensión. El tope de la extensión es cuando el olécranon choca con el húmero en la fosa olecraniana.
Articulación húmero-radial. Cóndilo humeral y cúpula de la cabeza radial. Movimientos de pronosupinación (rotación, conjuntamente con las articulaciones radiocubitales) y de flexoextensión; es una articulación condílea, pero sus grados de libertad están limitados porque el radio es un hueso paralelo al cúbito que tiene una articulación troclear con el húmero.
Radiocubital proximal. Las superficies articulares son el contorno de la cabeza radial y la escotadura radial del cúbito o cavidad sigmoidea menor. Es de tipo trocoide: el cilindro radial gira en la cavidad sigmoidea del cúbito. El ligamento anular es un anillo osteofibroso que mantiene la cabeza del radio en su sitio y facilita su giro.
Los refuerzos comunes de las articulaciones del codo son el ligamento lateral interno ( desde la epitroclea al cúbito, olécranon y coronoides) y el ligamento lateral externo, desde el epicóndilo al ligamento anular del radio. También sirven de refuerzo los músculos que pasan por el codo, triceps, braquial anterior, ancóneo y supinador.

Muñeca.
Articulación radiocubital distal. Actúa conjuntamente con su homónima proximal para ejecutar los movimientos de pronosupinación. También es una diartrosis tipo trocoide. Las superficies articulares son la escotadura cubital del radio y la cabeza del cúbito. El estabilizador mas importante es el ligamento triangular, desde la base de la estiloides cubital a la metáfisis radial, separando esta articulación de la radiocarpiana.

Movimientos del codo. Flexo-extensión.
Flexión. El límite es el choque del brazo con el antebrazo. Los músculos son los que cruzan por delante del codo: bíceps braquial: músculo digástrico (superficial en la cara anterior del brazo) su porción corta sale del apófisis coracoides y la porción larga del tubérculo supraglenoideo (con un tendón intracapsular que pasa por la corredera bicipital); la inserción distal es por un tendón fuerte en la tuberosidad bicipital del radio; superficial a este tendón se encuentra el “lacertus fibrosus”, expansión aponeurótica hacia los músculos epitrocleares; las funciones del bíceps son de flexión del codo, flexión del hombro y supinación del antebrazo. Músculo braquial: se inserta en el húmero y se sitúa entre éste y el bíceps; se inserta en la apófisis coronoides. Músculo braquiorradial o supinador largo: se origina en la diáfisis humeral, borde externo distal cerca del epicóndilo; forma el relieve externo del antebrazo y es inserta en la estiloides del radio. Músculos epitrocleares: pronador redondo, palmar menor y flexores (Cubital y radial =palmar mayor) del carpo: secundariamente son flexores del codo.

Extensión del codo: limitada por los ligamentos anteriores capsulares y por el choque del olécranon con el húmero (fosa olecraniana). Es el movimiento que deshace la flexión (porque en posición anatómica no tendría casi amplitud. El músculo principal es el triceps braquial, músculo de la cara posterior del brazo; la porción larga se origina en el tubérculo infraglenoideo; las otras dos porciones, llamadas vasto interno y vasto externo se originan en la cara posterior del húmero; la inserción conjunta es el tendón fuerte que llega al olécranon. Otros músculos extensores son los epicondíleos, sobre todo el ancóneo (que con forma triangular llega al cúbito).

Movilidad de las art. radiocubitales: pronosupinación (180º):
Pronación: el cúbito está fijo y el radio gira con su cabeza fija y la metáfisis distal alrededor del cúbito, quedando cruzado en equis por delante del cúbito. Los músculos pronadores son el pronador redondo (desde epitróclea a la cara externa del tercio medio del radio) y el pronador cuadrado (profundo y distal en el antebrazo).
Músculos supinadores: bíceps braquial (ya visto) músculo supinador corto (desde epicóndilo al radio en su tercio externo y proximal), y músculo braquioradial también llamado supinador largo (aunque sólo hace supinación desde una posición de partida de pronación).

Articulación de la muñeca. Desde el punto de vista funcional, los movimientos de la muñeca son la suma de los movimientos de las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana e intercarpianas.

Articulación radiocarpiana: Compuesta por un lado por la glenoides del radio, junto con la superficie distal del ligamento triangular (que va desde el radio a la base de la estiloides del cúbito), y por otro por el cóndilo carpiano, formado por los huesos escafoides, semilunar y piramidal. Es de tipo condílea, con dos grados de libertad (ejes transverso y sagital). Tiene unos refuerzos de unión que son los ligamentos radiocarpianos (palmar y dorsal), el cubitocarpiano dorsal, el lateral interno, y el lateral externo.

Articulaciones carpianas o intercarpianas. Se distinguen tres: 1) Articulaciones entre los huesos de la primera fila del carpo. Son de tipo artrodia: superficies de contacto planas con pequeños movimientos de deslizamiento; son tres: escafo-semilunar, semilunar-piramidal, y piramidal-pisiforme. 2) Articulaciones entre los huesos de la segunda fila del carpo. Similar a la anterior; son también tres: trapezo-trapezoidea; trapezoidea-grande, y grande-ganchoso. 3) Articulación mediocarpiana: la primera fila (excluido el pisiforme, que es volar o palmar) con la segunda. Tiene una superficie articular global de forma compleja, y contribuye globalmente a la movilidad de la muñeca.
Los medios de unión son la cápsula articular, y los ligamentos palmares, dorsales e interóseos.
En el plano transversal los huesos del carpo configuran una concavidad anterior, unida de lado a lado por el ligamento anular anterior del carpo, que es una banda fibrosa fuerte, de unos 3 cm de ancho, extraarticular, y que constituye el techo del túnel del carpo (por donde pasan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano); el ligamento salta del escafoides y trapecio hasta el pisiforme y ganchoso.

Movilidad de la muñeca. Móvil en 2 ejes: transversal y sagital.
Flexión: 85º de amplitud. Los músculos principales son los epitrocleares (origen en la epitróclea del húmero; tienen también función de flexión del codo): son principalmente dos: el palmar mayor (o flexor radial del carpo), que se inserta en la base del 2º metacarpiano; y el cubital anterior, que termina en el pisiforme. Ambos tiene tendones supericiales que se ven y palpan bien. Otro músculo flexor es el palmar menor, que termina superficial al túnel del carpo, en la aponeurosis palmar (se utiliza con frecuencia en cirugía como injerto tendinoso). Los flexores de los dedos también contribuyen a la flexión de la muñeca.
Extensión: 85º. Los músculos son los epicondíleos (origen en el epicóndilo del codo), con tendones que cruzan la muñeca por su cara posterior o dorsal. Son tres: el primer radial externo, el segundo radial externo, y el cubital posterior. Los dos extensores radiales (primero y segundo) terminan en el dorso de la base del 2º y del 3er metacarpianos; el cubital posterior se inserta en el dorso de la base del 5º metacarpiano.
Aducción, o inclinación cubital. 40º, producida por la acción conjunta de cubital anterior (que es flexor) y del cubital posterior (extensor).
Abducción o inclinación radial. 15º. Músculo palmar mayor y extensores radiales (y también el abductor del pulgar y sus extensores).
Movimiento de circunducción de la muñeca. Es la combinación de los anteriores movimientos básicos, p.ej. al batir un huevo a mano. No es tan completa como en el hombro, porque no hay rotación.

Mano y dedos.
Es la estructura anatómica y funcional más compleja del aparato locomotor, debido a las funciones tan importantes que desempeña: fuerza y precisión de actividades manipulativas motoras (necesarias para la vida diaria o especializadas), reconocimiento tactil de objetos (“estereognosia”), funciones de relación y expresión de sentimientos (caricia, lenguaje de signos, etc).

Articulaciones de los dedos trifalángicos. (son los dedos 2º al 5º).
Articulación carpometacarpiana: de los huesos de la segunda fila del carpo con las bases de los metacarpianos (trapezoide con 2º, grande con 3º y ganchoso con los 2 últimos); son artrodias, y en conjunto pueden ahuecarse hacia la palma de la mano.
Articulación metacarpofalángica (MCF): es el segmento más móvil de los dedos; en el dorso de la mano se corresponden con los “nudillos”. Son articulaciones condíleas, de las cabezas de los metacarpianos con la base de las falanges proximales; permiten sobre todo flexoextensión, y también desplazamientos laterales.
Articulaciones interfalángicas proximales y distales (IFP, IFD): son de tipo tróclea, con un eje de movimiento.
La estabilidad de estas articulaciones la consiguen los ligamentos laterales interno y externo (o cubital y radial) de cada articulación. La cápsula de las MCF y de IIFF tiene un refuerzo en la cara palmar que se llama placa volar. También contribuyen a la estabilidad los tendones de los flexores, extensores e intrínsecos.

Movilidad de los dedos. Se distinguen dos tipos de músculos: 1) extrínsecos: están situados en el antebrazo y llegan a los dedos por tendones largos recubiertos de una fina vaina sinovial; 2) intrínsecos: sus vientres musculares están en la mano, y tienen tendones cortos.
Flexión de los dedos. 1) Flexor común superficial de los dedos. Origen en cúbito y radio proximales; su masa carnosa ocupa el plano muscular medio de la celda anterior del antebrazo; se abre en 4 tendones que pasan por el túnel del carpo y llegan a la base de las falanges medias (poco antes de llegar se abren en 2 bandeletas, que se insertan a ambos lados de la falange) (su función propia es flexión de la IFP). 2) Músculo flexor profundo de los dedos. Origen en antebrazo, sobre todo en cúbito (y hasta epitróclea). Es similar al anterior, pero su vientre es más cubital y más profundo; sus 4 tendones llegan a la base de la falange distal de los dedos trifalángicos (es el único flexor de IFD). 3) Músculos lumbricales. Son 4 músculos pequeños y alargados (con forma de lombriz) que están en la mano, unidos al tendón del flexor profundo y que terminan en el borde radial de la falange proximal de los dedos, uniéndose al aparato extensor. Su acción flexiona las MCF y extiende las IIFF. 4) Músculos interóseos de la mano. Son 7, 3 palmares y 4 dorsales; están entre los metacarpianos y acaban en las falanges proximales y aparato extensor; su función también es de flexión de MCF y extensión de IIFF (mano en visera o “intrinsecus plus”), y también hacen movimientos de lateralización de los dedos en las MCF. 5) Músculo flexor corto del meñique. Se origina en el 5º metacarpiano y ocupa la eminencia hipotenar (relieve carnoso en el lado cubital de la palma de la mano, ocupado por este músculo junto con el abductor y el oponente del meñique); termina en la base de la FP del 5º dedo (a veces en un sesamoideo). (Los músculos numerados 3, 4 y 5 son intrínsecos).

Extensión de los dedos. La terminación común de los músculos extensores es una compleja estructura capsular, aponeurótica y tendinosa que se llama “aparato extensor”, situada en el dorso de los dedos, desde los nudillos (MCF) hasta el dorso de la falange distal.
El músculo extensor principal es el Extensor común de los dedos; se origina en el antebrazo, es superficial en su dorso, y termina en 4 tendones, uno a cada dedo. Otros dos músculos extensores extrínsecos son: Músculo extensor propio del índice: más profundo que el extensos común, consigue la extensión aislada del índice (señalador); Músculo extensor propio del meñique, cubital al extensor común, y que extiende el 5º (auricular). Los músculos extensores intrínsecos son los ya citados interóseos y lumbricales, que extienden las articulaciones interfalángicas.

Movimientos de lateralidad de los dedos. Se realizan en las articulaciones MCF, que son condíleas. Lo realizan los músculos interóseos: los interóseos palmares aproximan a los dedos 2º, 4º y 5º al dedo medio; los interóseos dorsales son separadores de los dedos. Además de ellos, el abductor del meñique (que está en la eminencia hipotenar) es el separador del 5º dedo.

Dedo pulgar. Tiene una función especial, el movimiento de oposición, característico de la especie humana. Para ello tiene una anatomía distinta a los otros dedos: su origen en la mano es más proximal, está rotado 45º hacia la linea media, y es más corto (sólo posee dos falanges), con la longitud idónea para la prensión, las pinzas digitales y la oposición.

Articulaciones del pulgar. Articulación Trapeciometacarpiana (TMC): es del tipo encaje recíproco o en silla de montar, con 2 grados de libertad, bastante móvil y resistente. Articulación MCF del pulgar (metacarpofalángica): de tipo condílea. (En la oposición, estas dos articulaciones, TMC y MCF, realizan cierta rotación del pulgar, consiguiendo que el pulpejo del pulgar se sitúe enfrente de los pulpejos de los otros dedos; el primer dedo puede realizar una especie de circunducción, como el hombro, gracias a la suma de los grados de libertad de todas sus articulaciones). La última articulación del pulgar es la interfalángica: es de tipo tróclea, con un solo eje de movimiento (orientado para conseguir cierta rotación interna de la falange distal).

Movilidad del pulgar.
Flexión. Músculo flexor largo del pulgar: extrínseco, originado en el antebrazo, epitróclea y cúbito, junto al flexor profundo de los dedos; su tendón, largo, pasa por el túnel del carpo y llega hasta la base de la falange distal (consigue la flexión IF del pulgar). Músculo flexor corto del pulgar: es un músculo intrínseco, originado sobre los huesos del carpo y que llega a la falange proximal (sesamoideo); forma parte de la “eminencia tenar” (relieve carnoso en la raíz del primer dedo, formada por los músculos flexor corto, separador corto, oponente y aproximador del pulgar).

Extensión. 1) Músculo extensor largo del pulgar; originado en el antebrazo (radio), su tendón hace una reflexión o angulación sobre el tubérculo de Líster (en el dorso de la metáfisis del radio) y se dirige muy superficial hasta la falange distal (músculo y tendón para hacer auto-stop). 2) músculo extensor corto del pulgar; parecido al anterior, menos fuerte, su tendón va recto, por un túnel osteofibroso sobre la estiloides del radio, y llega sólo a la falange proximal. 3) músculo abductor (o separador) largo del pulgar, desde el antebrazo, su tendón va junto al del extensor corto, y llega a la base del primer metacarpiano. Los tendones del extensor largo por un lado, y de los otros dos músculos citados por el otro, delimitan en la muñeca la “tabaquera anatómica”, en cuyo fondo se palpan el escafoides y el trapecio, y la rama terminal dorsal de la arteria radial.

Abducción. La base de este movimiento, que es la separación del pulgar de la palma, se da en la articulación TMC (y algo en la MCF). Los músculos principales son el abductor largo (extrínseco, ya visto como extensor) y el abductor corto del pulgar, músculo de la eminencia tenar que va desde el carpo al borde radial de la FP. (El músculo extensor corto del pulgar, por su disposición, también es abductor).

Adducción. Es la aproximación del pulgar a la palma. Lo realiza el aductor corto, músculo intrínseco que forma parte de la musculatura tenar, y que va desde los huesos del carpo y desde el tercer metacarpiano hasta la base de la primera falange del pulgar, en su lado interno (en un sesamoideo incorporado a la cápsula articular de la MCF).

Oposición. Permite la pinza pulpejo-pulpejo (pinzas digitales), prensión de objetos y precisión en manipulaciones. Es un movimiento complejo suma de flexión, aproximación y rotación interna. Los músculos que lo realizan son los flexores, el aductor corto y el músculo específico: músculo oponente del pulgar, que es tenar (está por debajo, profundo al abductor corto), y va desde el carpo hasta el primer metacarpiano.

El movimiento de circunducción del pulgar es la suma de los movimientos básicos del pulgar.
---------------------------------------------------------------------------------------------

Anexo: VASCULARIZACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR.

La angiología (estudio de los vasos arteriales y venosos, que configuran la red de vascularización periférica) del MS tiene gran aplicación práctica a la hora de tomar constantes (pulso, presión arterial) y realizar punciones arteriales y venosas.
Tras salir del corazón por el cayado aórtico, la sangre arterial se dirige al MS por la arteria subclavia (como su nombre indica, pasa por debajo de la clavícula), que da varias ramas para cuello, cabeza y tórax, y se dirige hacia el hueco de la axila, donde cambia de nombre.
Arteria axilar. Es la continuación de la subclavia. Va por detrás de los músculos pectorales, acompañada del plexo braquial, la vena axilar y los ganglios linfáticos axilares. Sus ramas principales son la arteria acromiotorácica, que después se bifurca en la a. acromial (al deltoides y acromion) y la a. torácica (al pectoral); arteria torácica inferior o mamaria externa (irriga los músculos de la pared del tórax y la mama); arteria subescapular (es la rama de más calibre de la axilar: irriga músculos de la escápula, y el dorsal ancho y el serrato, usándose a veces estos músculos en cirugía como colgajos libres vascularizados, pasándolos a otro sitio suturando arteria y vena); arterias circunflejas anterior y posterior (forman una red anastomótica alrededor de la articulación escápulo-humeral).
Arteria humeral o braquial. Comienza a llamarse así al salir la a. axilar por debajo del borde anterior del m. pectoral mayor. Es el eje vascular del brazo, discurriendo por el borde interno del músculo bíceps, apoyada en el m. braquial anterior. Sus órganos acompañantes principales son sus dos venas satélites y el nervio mediano (que en el codo va justo medial a la arteria). La arteria humeral es subaponeurótica (está por debajo, profunda a la aponeurosis del brazo; por encima de la aponeurosis van la vena basílica y el nervio braquial cutáneo interno, sensitivo). La rama principal de la a. humeral es la arteria humeral profunda, que se dirige hacia dorsal y externo, junto con el nervio radial, por el canal de torsión del húmero, llegando a la zona del epicóndilo; irriga el tríceps. Otras ramas de la humeral son las musculares, la nutricia del húmero, la a. colateral interna superior del codo (al vasto interno del tríceps y codo) y la colateral interna inferior (a la epitróclea): forman una red anastomótica alrededor del codo. La arteria humeral es palpable (y comprimible, p.ej. para frenar una hemorragia) en toda su extensión, sobre todo en el pliegue del codo, donde se toma la tensión arterial. En el codo, la arteria humeral se bifurca en dos ramas terminales, la radial y la cubital.
Arteria radial. Va por el borde externo del antebrazo hasta la muñeca, donde pasa por el canal del pulso, volar, entre el tendón del palmar mayor y el braquiorradial (o supinador lago, que termina en la estiloides del radio); después, la arteria rodea la estiloides y pasa por la tabaquera anatómica (se hace dorsal), para volver a la palma por el primer espacio intermetacarpiano y terminar en el arco arterial palmar profundo, del que salen varias ramas por la mano. La arteria tiene dos venas satélites pequeñas. El nervio radial sólo la acompaña en la zona proximal y media del antebrazo, pues después se va sólo hacia el dorso de la muñeca y mano. La a. radial da ramas musculares, la arteria radiopalmar (que va volar al escafoides para unirse con la cubital en su arco palmar superficial), la arteria dorsal del pulgar, y la arteria dorsal del carpo.
Arteria cubital. Va profunda por el lado cubital del antebrazo, pasa interna al tendón del cubital anterior, se mete por el canal de Guyón en la muñeca, y termina en el arco palmar superficial, del que salen las arterias digitales (por los espacios intermetacarpianos) que terminan en las arterias colaterales de los dedos (dos para cada dedo). En el tercio medio del antebrazo se le junta el nervio cubital, que también pasa por el Guyón, por lo que las punciones de esta arteria en la muñeca son peligrosas (riesgo de puncionar el nervio). La rama de más calibre es la a. interósea, tronco común que sale cerca del codo y enseguida se divide en interósea anterior y posterior, que bajan hasta la muñeca entre los dos huesos del antebrazo. La arteria cubital da ramas musculares, ramas a los plexos del codo y muñeca (arteria transversa del carpo), y la arteria cubitopalmar (que va a unirse a la radial en la arcada palmar profunda).
La arteria cubital suele ser dominante en la irrigación de la mano. Para comprobar que con solo una arteria se vasculariza toda la mano se hace el test o prueba de Allen: con el puño cerrado, se comprimen ambas arterias en la muñeca; la palma abierta quedará pálida; se deja de comprimir una de las dos arterias y se comprueba que toda la mano se enrojece por la hiperemia; se repite la operación liberando la otra arteria; si en alguna de las pruebas no aparece la hiperemia en 5-10 segundos, es que las anastomosis (arcos palmares) no funcionan bien, y no debe hacerse punción radial.

Drenaje venoso. Hay un sistema venoso profundo, dos venas satélites que acompañan a cada arteria principal del MS. Sólo hay una vena axilar, que sobre la primera costilla se llama vena subclavia.
Venas superficiales: Forman una red de anatomía variable. Hay muchas venas perforantes o comunicantes que terminan en el sistema profundo. Las venas principales de los dedos y la mano están en el dorso. Algunas venas importantes son:
Vena cefálica: desde el dorso de la mano, sube por el borde radial del antebrazo, por el borde externo del bíceps en el brazo, por el surco entre deltoides y pectoral; y casi al llegar a la clavícula profundiza perforando la aponeurosis y se angula llegando a la vena axilar.
Vena mediana del codo: conexión de la cefálica a la basílica que va sobre la expansión aponeurótica del bíceps; suele ser de gran calibre y accesible. La rama que va a la basílica se suele llamar vena mediana basílica, y es la mejor para punciones y cateterismos.
Vena basílica. Se inicia en el lado cubital de la red venosa del dorso de la mano; sube por el borde interno del antebrazo y al llegar al codo pasa de dorsal a ventral, recibiendo a la v. mediana del codo, y asciende por el brazo medial al m. bíceps; después perfora la aponeurosis braquial y se hace profunda para desembocar en el origen de la vena axilar

Anexo 2: INERVACION DEL MIEMBRO SUPERIOR.

Plexo braquial. Proporciona la inervación motora, sensitiva y vegetativa del MS. Se forma por los nervios raquídeos desde C5 hasta T1. Pasa del cuello, a través del desfiladero de los músculos escalenos, a la región supraclavicular y de ahí a la región axilar (donde discurre en relación con la arteria). Tiene varios troncos y plexos anastomóticos, y da ramas colaterales para cuello (p.ej.escalenos), tórax (pectoral, romboides, dorsal ancho, serrato) y músculos escapulares.
Nervio axilar o circunflejo. Es la primera rama terminal del plexo. Va hacia la pared axilar posterior y a la articulación del hombro; inerva el m. deltoides.
Nervio radial. Acompaña a la arteria humeral profunda por el canal de torsión del húmero (riesgo de lesiones en fracturas de la diáfisis). Inerva al tríceps. Sobre el codo pasa de posteroexterno a anteroexterno, cerca del epicóndilo, donde da dos ramas terminales: la anterior, superficial y sensitiva, que pasa sobre el dorso de la estiloides radial en la muñeca e inerva el dorso de la primera comisura de la mano. La rama posterior, profunda, motora, inerva todos los músculos extensores del codo, el carpo y los dedos, así como el m. supinador. La lesión del nervio radial produce una parálisis con la mano caída o péndula.
Nervio braquial cutáneo interno. Sólo sensitivo. Sigue a la arteria humeral y después a la vena basílica (subcutáneo). Recoge la sensibilidad de la piel en brazo y antebrazo, en su mitad interna.
Nervio cubital. Va cerca de la arteria humeral en el brazo pero se separa de ella y va hacia el canal epitrocleo-olecraniano del codo (lugar muy expuesto a golpes y lesiones). En el antebrazo se hace anterior y se relaciona con la arteria cubital, pasando con ella por el canal de Guyón. Inerva el m. cubital anterior y parte de los flexores profundos, así como la mayoría de los músculos intrínsecos de la mano (salvo los m. tenares); recoge la sensibilidad del borde cubital de la mano, 5º dedo y mitad del 4º. Su lesión produce anestesia de esos dedos, imposibilidad de separar o aproximar los dedos (parálisis de los interóseos de la mano), y posteriormente “garra cubital” (se quedan flexionados los dedos 4º y 5º).
Nervio Mediano. Va con la a. humeral por el brazo. En el antebrazo va un poco con la arteria cubital y luego con la interósea anterior. Pasa por el túnel carpiano, y al salir se ramifica en la rama motora (para los m. tenares del pulgar) y las sensitivas, para los dedos 1º, 2º, 3º y mitad radial del 4º. En el antebrazo inerva la mayoría de los flexores (de los dedos y del carpo) y pronadores.
Nervio musculocutáneo. Nervio mixto, motor en el brazo y sensitivo en antebrazo: inerva el bíceps y el braquial, y recoge la sensibilidad del borde externo del codo y antebrazo.

Anexo 3: Correlación anatomopatológica de la extremidad superior (aplicaciones prácticas en la práctica médica / enfermera).
1.   Fracturas de clavícula
2.   Luxación acromioclavicular
3.   Contracturas del trapecio. Síndrome cervicobraquial.
4.   Colgajos libres vascularizados de Dorsal ancho y de Serrato
5.   Luxación escápulo-humeral
6.   Tendinitis subacromial.
7.   Roturas del Manguito.
8.   Fracturas de húmero: troquíter; diáfisis; supracondíleas.
9.   Rotura tendón del bíceps
10.Fractura de olécranon
11.Bursitis de codo
12.Fractura cabeza radial
13.Epicondilitis
14.Epitrocleitis
15.Síndrome de pronación dolorosa
16.Fractura de Monteggia
17.Fracturas de Colles (EDR)
18.Inestabilidad RCD
19.Tendinitis de De Quervein
20.Injerto libre de palmar menor
21.Tenosinoviteis de extensores
22.Fracturas de Escafoides
23.Luxación del semilunar
24.Ganglión de muñeca
25.Síndrome del Túnel Carpiano
26.Fractura del boxeador (cuello del 5º metacarpiano).
27.Rizartrosis
28.Fractura de Benett
29.Lesión del esquiador (esguince lig colateral cubital MCF)
30.Mallet finguer
31.Dedo en resorte
32.Heridas de la mano con afectación tendinosa y v-n.
33.Sección del tendon FPL
34.Tenosinovitis purulenta.
35.Parálisis del plexo braquial
36.ROT bicipital, supinador, tricipital
37.Parálisis del nervio circunflejo
38.Parálisis radial
39.Transposición tendinosa para el ttº. de la parálisis radial
40.Compresión del N. cubital en el canal epitrócleo-olecraniano.
41.Síndrome del canal de Guyón

42.Gasometría arterial