martes, 11 de abril de 2017

Quemaduras extensas en miembros inferiores en un futbolista producidas por la cal usada para marcar las líneas del campo.

Se presenta el caso de una niña de 10 años portera de un equipo de una liga de fútbol, que acudió a Urgencias tras haber jugado un partido un día de lluvia, y que presentaba lesiones cutáneas extensas en ambos huecos poplíteos, muslo y tobillo derecho.
El campo estaba encharcado por la lluvia el día del partido, y la lesionada jugaba como portera: al hacer alguna parada se tiró al suelo y se mojó la ropa y especialmente las rodilleras que llevaba: eso produjo que se mantuviera el polvo de cal del suelo en contacto con la piel, activándose con el agua y provocando una reacción exotérmica cáustica propia de la cal viva, provocando a diversos niveles quemaduras de segundo grado con pérdida de sustancia cutánea.





Se recuerda la existencia de este riesgo en deportistas que juegan en campos con líneas pintadas con cal. Se comenta las medidas necesarias para prevención de estas lesiones (normativas de uso de yesos especiales para pintar los terrenos, que no siempre se cumplen).


Anexo: Artículos relacionados:
La química de la cal viva (de como si mojamos la cal se produce una reacción exotérmica, con desprendimiento de calor): https://rinconciencia.wordpress.com/2011/10/29/la-qumica-de-la-cal-viva/
- http://www.eldia.com/nota/2015-9-27-las-lineas-de-cal-viva-en-canchitas-de-futbol-peligro-para-los-chicos
- http://www.elmundo.es/elmundo/2004/11/13/madrid/1100343635.html
- http://www.lavozdegalicia.es/noticia/barbanza/noia/2014/01/29/jugador-baio-quemo-cal-campo-noia/0003_201401C29C10992.htm


Una versión de este trabajo ha sido presentado como Comunicación Póster en el Congreso de la SECOT (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología) celebrado en La Coruña en septiembre de 2016.



miércoles, 15 de marzo de 2017

Osteotomía correctora de radio distal de muñeca en jugador profesional de balonmano.

Con el jugador de balonmano
profesional de primera división
Janos Levente "Levy", pocos días
después de la operación.
   Caso clínico.
   Varón de 24 años, de nacionalidad húngara, tres años campeón de Karate y jugador profesional de balonmano (MKB Veszprem, Audieto; y desde 2010 en España: Dominicos de Zaragoza, Pozoblanco).
  El verano de 2012 fue fichado por el equipo gallego Cangas Frigoríficos del Morrazo. Durante esa temporada fue pieza fundamental del equipo. Pero a partir de enero, a raíz de un traumatismo menor, tuvo cada vez más problemas en su muñeca izquierda, en la que había tenido una fractura ocho años antes.
   El resultado de aquella fractura, tratada en Hungría sin operar, no había sido bueno, pues le había quedado una alteración de la orientación de la carilla articular del radio, y ciertas irregularidades en los huesos de la muñeca.
   Cada vez que forzaba esa muñeca se le hinchaba y le dolía, y estaba perdiendo fuerza. Seguía jugado con limitaciones, ya que no se trataba de la mano dominante.
   Estas son las radiografías que muestran como estaba la articulación: la imagen AP (anteroposterior) es prácticamente normal, pero en la radiografía lateral se aprecia claramente la angulación dorsal de la faceta articular del radio:

   Se puede comparar esa Rx lateral con la de la muñeca derecha, la sana, que se muestra a continuación, y en la que se aprecia la correcta alineación del radio:

  En fecha 27 de mayo de 2013 operé a Janos Levente Levi, realizándole una osteotomía del radio para corregir la mala alineación de la carilla articular: el abordaje fue por vía dorsal, y tras identificar y separar los tendones extensores a ambos lados, exponiendo el tercio distal del radio, realizamos una osteotomía (cortar el hueso) de la metáfisis del radio distal) y abriendo el espacio en ángulo hasta conseguir la corrección deseada (previamente calculada y controlando el ángulo con unas agujas de Kirschner). El espacio se rellenó con un fragmento de hueso (autoinjerto óseo estructural) tomado de la cresta ilíaca del mismo paciente, y se fijó con una placa de osteosíntesis conformada de titanio en forma de "hache". También se revisó el dorso del carpo resecando un gran osículo presente entre semilunar y grande. La operación tuvo muy buena evolución, y el paciente volvió a competir sin problemas.
Imagen clínica preoperatoria: deformidad fija "en dorso de tenedor" crónica.

El abordaje dorsal del radio y las agujas K para controlar los ángulos de corrección.
La pinza que aparece por abajo en la foto señala el injerto de hueso de cresta
ilíaca que ya se ha introducido en el espacio abierto tras la osteotomía.

Osteosíntesis de la osteotomía correctora con placa y tornillos.
La placa tiene forma de hache, y la barra que hace de enlace
está situada encima del injerto, y lleva un tornillo.

Como segundo tiempo quirúrgico se realizó una "toillete" del carpo,
resecando un gran fragmento osteocondral (sujeto por la pinza)

Control radiográfico postoperatorio, Proyección AP (anteroposterior) comparativa.
La letra E significa esquerda (izquierda en gallego).
Control rx en la visión lateral, comparativa.


 

   
Tras la operación, Levi jugó un tiempo en Hungría, y después volvió a España,
jugando en el Puentegenil y en el Guadalajara.

sábado, 11 de febrero de 2017

Microcirugía aplicada a la traumatología. Caso clínico: herida en muñeca con sección de nervio y arteria cubital, y del tendón cubital anterior (por cristales rotos en un gimnasio).

  Las técnicas de microcirugía suponen operar con gafas de aumento o microscopios quirúrgicos para poder arreglar estructuras milimétricas que de otra manera no se podrían operar con éxito.
  No todos los cirujanos (traumatólogos, cirujanos plásticos, y otros) están entrenados para realizar las delicadas disecciones y suturas de microcirugía.
  El último trimestre del año 1988 me pasé tres meses operando ratones con microscopio, en el Centro de investigación de la Universidad de Navarra, becado por el hospital en el que trabajaba, Povisa.
   Desde entonces he hecho muchas operaciones de suturas de nervios periféricos, arterias y venas, y de pequeñas estructuras utilizando las técnicas que aprendí, y estuve muchos años en la Unidad de Microcirugía y Cirugía de la Mano en Povisa, desde su comienzo hasta el 2012 cuando me vine al Hospital El Castro: sin duda esa Unidad de Povisa es la mejor de toda Galicia en ese campo, donde más reimplantes y manos catastróficas se han hecho durante muchos años en toda nuestra Comunidad, y ha sido para mi un privilegio trabajar mano con mano (nunca mejor dicho) con ese equipo humano, sobre todo con el Dr Marcos Sanmartín. Las habilidades aprendidas y conseguidas al practicar esas técnicas sin duda me ha facilitado después operar con mucha más seguridad grandes estructuras.

   El caso más reciente que he operado fue hace tres meses, cuando me llamaron desde Urgencias de mi Hospital a las once de la noche: una joven de 13 años estaba haciendo deporte, jugando balonmano en un gimnasio de los alrededores de Vigo, y cayó sobre una cristalera que se rompió, produciéndose cortes en ambas manos y muñecas. La muñeca izquierda tenía una herida que sangraba mucho, y no tenía sensibilidad en algunos dedos de la mano.
   El disgnóstico: herida incisa en muñeca derecha con sección del nervio y de la arteria cubital, y del tendón del músculo cubital anterior (flexor carpi ulnaris).
   La cirugía transcurrió sin incidencias, realizando primero una pequeña ampliación de la herida para poder localizar los extremos del tendón (retraídos), preparando el nervio y suturándolo (con gafa lupa y sutura muy fina, de calibre 7/0, y suturando después la arteria (lavando su luz con suero heparinizado), y a continuación reparando con técnicas de cirugía convencional el tendón y la piel.
   En la evolución hay que proteger las suturas, especialmente la del tendón (hasta que cicatriza) durante unas seis semanas. Y después empezar rehabilitación. Durante cuatro o seis meses se pierde la sensibilidad del 5º dedo y de la mitad del cuarto, y la musculatura dependiente del nervio cubital se atrofia, por lo que hay que estimularla y prevenir la garra cubital (con técnicas específicas de rehabilitación y electroterapia).
   Los resultados de este tipo de lesiones (dependientes sobre todo de la recuperación del nervio, que casi nunca es completa) suelen ser buenos en pacientes jóvenes, consiguiéndose un 80 o 95% de la función sensitiva y motora, aunque el nervio cubital es muy "traidor" (en el sentido de que su evolución es poco predecible); en este caso el corte era limpio, lo que favorece el pronóstico.
Grupo de médicos ejercitándose en técnicas de microcirugía, operando ratones, en Zaragoza.
Además del Master mencionado en el texto, asistí a tres de esos cursos de actualización
en Microcirugía y Cirugía de la Mano de la Fundación MAZ de Zaragoza (Ver)
dirigidos por el profesor Pedro Marquina, excelente persona y profesional. 

sábado, 4 de febrero de 2017

La manipulación interesada en el informe pericial de un cirujano vascular de Ourense en el caso de la gimnasta de Vigo que sufrió la amputación de una pierna.

   Lo que voy a explicar aquí se expuso en el juicio celebrado hace dos semanas a puerta abierta, por lo que es público. Simplemente voy a aclararlo, a petición de algunas personas.
   El Juzgado de Instrucción nº 3 de Vigo requirió a dos especialistas que hicieran sendos informes periciales sobre el caso. Uno era Traumatólogo (Jefe de Unidad de Cirugía Ortopédica del Sergas en Ourense), y concluyó en su informe: "La atención médica prestada a la paciente en el Centro Médico El Castro por el Dr Larrauri me parece totalmente correcta y ajustada a la práctica médica".
   El otro era un Cirujano Vascular, también del Sergas de Ourense (aunque actualmente trabaja fuera de Galicia), quien exculpó al Cirujano Vascular de Povisa que realizó el bypass fallido, culpando al Dr Larrauri del fracaso de su operación (por el retraso en el traslado, algo que la mayoría de los peritos consideran que no es cierto).
   Pero al analizar el informe de ese Perito Vascular podemos comprobar que aceptó como buenas todas las mentiras y errores del Cirujano Vascular que realizó la amputación: como que la pierna estaba fría y morada, que tenía una parálisis por isquemia, que se había producido inicialmente una luxación de la rodilla, que no había circulación colateral y que no llegaba sangre al pie, que las pulsioximetrías no tienen valor, que era correcto hacer el bypass antes de colocar un Fijador Externo...
   Pero lo más grave es que quiso encubrir con su informe el gran error que cometió ese Cirujano Vascular que trabajaba en Povisa, quien realizó el bypass abocando la vena safena a la tercera porción de la arteria poplítea, cuando esa zona de la poplítea estaba lesionada y trombosada: y por eso no funcionó el bypass (y no por las falsas excusas que se inventó después ese Cirujano Vascular que trabajaba en Povisa).

   El perito vascular que trabajaba en Ourense escribió en su informe que cuando la paciente llegó a Povisa: "Se solicita un angioTAC desde Urgencias por parte de la Dra MFV (médico de guardia), objetivándose oclusión completa de la arteria poplítea derecha en segunda y tercera porción proximalrecanalizando en 3ª porción distal con permeabilidad de tibial anterior y tronco tibioperoneo con tibialposterior y peronea (firmado el informe a las 14:53 por el Dr. Francisco Javier Taboas Paz)". Puede comprobarse:

Imagen del texto del informe del Perito Vascular.

   Nótese que en su informe atribuyó lo que había escrito, la descripción de las lesiones presentes, al Radiólogo de Povisa, incluso poniendo que firmó ese informe a una hora determinada, dando a entender que lo que ponía en su informe era textual.
   Pero lo que realmente escribió el Radiólogo es diferente, y las diferencias son muy importantes. En su informe, firmado efectivamente a las 14:53h, dejó escrito: "Oclusión de Arteria Poplítea derecha en su tercera porción recanalizando en extremo distal de la poplítea previo a la salida de la Tibial anterior. Permeabilidad de Tibial Anterior, Tronco Tibioperoneo así como Tibial posterior y Peronea". Puede comprobarse:

Imagen del informe del angioTAC, con lo que realmente escribió el Radiólogo.

   Está claro que para el radiólogo la oclusión era de toda la tercera porción de la poplítea, hasta su extremo. Ni siquiera menciona a la segunda porción. Y eso es lo que sin ninguna duda se ve en las imágenes (ver más adelante).
   Sin embargo el Perito Vascular que trabajaba en Ourense afirmó que solo está ocluida la parte proximal de esa tercera porción, y se inventó que la parte distal no estaba ocluida, y por tanto estaba libre, sana, recanalizada. ¿Por qué hizo eso?
   Si se tratara de un error, sería un error muy elaborado. Pero es que en este caso la modificación realizada sirve para tratar de encubrir el error del Vascular de Povisa, que abocó o suturó la vena safena que usó para hacer el bypass a la tercera porción de la arteria poplítea, segmento arterial que según el Radiólogo, y según las imágenes del angioTAC, estaba ocluida y trombosada. Y por eso el bypass funcionó unos minutos y después se ocluyó, porque la sangre entraba en una zona de la arteria poplítea que tenía dañada su pared, provocando turbulencias y una acumulación progresiva de plaquetas que volvieron a formar un trombo... Aunque según la versión manipulada del informe pericial esa zona estaba sana...
  El propio Cirujano Vascular de Povisa también se confundió o mintió en su informe operatorio, pues poco después de afirmar que había hecho el bypass a la tercera porción de la poplítea (lo cual es verdad, y se comprobó en el estudio autópsico de la pieza amputada, ver más abajo), escribió: "Trombosis arteria poplítea derecha 2p y 3p proximal", esto es: que la trombosis de la poplítea estaba en la segunda porción y en la tercera porción proximal, dando a entender que la tercera porción distal (donde hizo su bypass) estaba libre y sana (algo que el angioTAC hecho una hora antes demuestra que no es verdad). Se puede comprobar:


  Un médico que acepta hacer un informe pericial a petición del juzgado se compromete a ser honrado y a decir la verdad, aunque perjudique a sus amigos. Y parece claro que ese cirujano vascular que trabajaba en Ourense no lo hizo. Manipuló la verdad para encubrir a su colega de Vigo y para condenarme. Y sabía lo que hacía.

   Termino con unas imágenes que pueden ayudar a entender lo que pasó en esa arteria poplítea, que en el momento del accidente sufrió un estiramiento que provocó una lesión de su capa íntima (la más interna), que al principìo cursó de forma larvada (sin producir obstrucción del flujo sanguíneo, ni ningún síntoma) pero que en un momento determinado (se estima que el tercer día) produjo un trombo que taponó la zona dañada de la arteria (aunque en ese mismo momento se abrió una abundante circulación colateral que mantuvo la pierna viable y sin isquemia):

Los tres segmentos o porciones de la arteria poplítea,
P1, P2 y P3, al pasar por detrás de la rodilla.

Esquema mostrando las tres porciones de la arteria poplítea 1P, 2P, y 3P.
En amarillo la zona sana, con sangre, coloreada por el contraste (ver más abajo).
Se ha dibujado la trombosis que se produjo en este caso,
que estaba ocupando la parte distal de la 2P y toda la 3P.
Ramas terminales de la poplítea: TA: tibial anterior.
TTP: tronco tibio-peroneo. P: peronea. TP: tibial posterior

Se dibuja, sobre el esquema anterior, cómo fue el bypass realizado en Povisa.
La vena safena se suturó a la tercera porción de la poplítea, una zona dañada y trombosada.
Por eso no funcionó.

Sobre las imágenes del angioTAC, que muestra las arterias funcionantes coloreadas en
amarillo por el contraste, se ha dibujado en rayas rojas el trayecto del bypass que se hizo
en la rodilla derecha; y con una "X" se marca la zona de sutura distal, en plena zona 3P
trombosada. (Nótese el excelente calibre de la tibial Posterior en la pierna derecha). 

Un Forense del IMELGA comprobó que la anastomosis distal del bypass
(marcada con la flecha que se ve más a la derecha) se hizo en la tercera
porción de la poplítea, unos dos centímetros antes de su división.

Una buena opción hubiera sido hacer el bypass al extremo de la poplítea,
a la bifurcación en TA y TTP con una sutura termino-terminal.
También se habría podido hacer directamente al TTP, o a la TP.
Abocando el bypass a zona arterial sana hubiera funcionado.

viernes, 3 de febrero de 2017

Pulsioximetría: referencias bibliográficas que avalan su uso para control y pronóstico en casos de lesiones arteriales agudas.

Un pulsioxímetro colocado en un dedo.
Registra la saturación de oxígeno de la sangre pulsátil,
frecuencia cardiaca y onda de pulso.
Índice
-Introducción.
-Referencias bibliográficas (o literatura científica): numeradas de 1 a 23.
-Resumen del fundamento fisiológico y médico de la pulsioximetría, y observaciones.
-Comentarios a algunos informes periciales en el caso.


   Introducción.
   En relación con un caso clínico que conllevó la amputación de la pierna de una paciente, y que ha sido judicializado (Ver), en un informe pericial que hicieron unos médicos Forenses se afirma: “Con respecto a la pulsioximetría (prueba no recogida en la literatura para este tipo de casos) solo aporta información suplementaria, pero no sustituye al eco-doppler u otras pruebas diagnósticas ante un caso de sospecha de lesión vascular". El presente escrito demuestra que sí que hay muchas referencias bibliográficas recogidas en la literatura científica, y que avalan el uso de la pulsioximetría para diagnóstico y control de una isquemia aguda.
  Por otro lado,  en un informe pericial pedido por el juzgado a un especialista en Cirugía Vascular, éste define la isquemia como “falta de llegada de sangre a una parte del cuerpo”; y posteriormente afirma: “En mi experiencia una valoración con un aparato de pulsioximetría no es la adecuada para descartar una lesión vascular”, y añade: “En muchas ocasiones hay una isquemia aguda sin que la oximetría demuestre grandes alteraciones”. Este escrito demuestra que ese médico se equivoca al afirmar lo que afirma, pues es imposible científicamente que en un caso de isquemia aguda (entendida ésta como una isquemia completa, falta de llagada de sangre, a la que él mismo se refiere en su informe) detecte la mínima señal con el pulsioxímetro. Las evidencias científicas demostradas debe ponerse por encima de cualquier opinión o experiencia particular aislada.

   Referencias bibliográficas (o literatura científica, todas con su enlace a la fuente en internet).

1. “Pulse oximetry: An adjunct in the management of penetrating vascular trauma”.  Ralph J. DiGiovanni y cols., publicado en el International Journal of Angiology 1999;8(2):102-4. 
Los autores estudian 28 pacientes con lesiones vasculares de las extremidades, y los dividen en dos grupos: los del grupo A (17 pacientes), todos tenían una SpO2 (pulsioximetría medida en los dedos de la extremidad afectada) mayor o igual a 92%, mientras que los del grupo B (11 pacientes), tenían unos registros bajos de SpO2: entre 0 y 88%. A todos los pacientes (a los 28) se les hizo arteriografía, y ninguno de los 17 pacientes del grupo A (SpO2>90%) requirió cirugía vascular ni tuvo problemas posteriores, mientras que todos los del grupo B (SpO2>90%) requirieron cirugía vascular (y dos de los 11 acabaron en amputación). En este trabajo se concluye que cuando la SpO2 medida con el pulsioxímetro es mayor de 90 ó 92% no hay riesgo de lesión vascular grave que vaya a poder causar isquemia, necrosis y amputación.
Afirman: "La pulsioximetría es un método diagnóstico coste-efectivo, no invasivo y seguro para valorar lesiones vasculares. Nosotros usamos un pulsioxímetro en todos los pacientes para medir la saturación de oxígeno en las extremidades. Más de un 92% de saturación en la extremidad dañada tras la estabilización inicial, excluye lesión vascular mayor." (Pulse oximetry is a cost-effective, non-invasive and safe bedside diagnostic modality to assess vascular injury. We used a pulse oximeter in all patients to measure the oxygen saturation of the limb. More than 92% oxygen saturation in the affected extremity after resuscitation excludes major vascular injury.)

2. “Reimplante de extremidad superior. Presentación de un caso y revisión de la bibliografía”. M. Vega de Céniga, M.T. Reina-Gutiérrez, F.J. Serrano-Hernando, M.D. Gimeno García-Andrade.  ANGIOLOGÍA 2003; 55 (1): 41-49. 
En el Resumen afirman: "El control postoperatorio de la vascularización se realiza con pulsioximetría, exploración clínica y arteriografía,...".  Y dentro del texto afirman: “El pronóstico y actitud a tomar frente a una trombosis arterial tardía dependen de las características de ésta y de la circulación colateral que haya desarrollado el segmento reimplantado. Es fundamental una monitorización estrecha, con valoración clínica frecuente en los primeros días. La pulsioximetría es una técnica accesible, fácil de utilizar, no invasiva, continua, aplicable desde las primeras horas y no varía su eficacia en distintas razas. Detecta un déficit de perfusión antes incluso de que se manifieste clínicamente, y puede diferenciar una oclusión venosa (la saturación cae a menos del 85%) de una arterial (se anula el registro)”.
(Este trabajo está además realizado conjuntamente por Cirujanos Vasculares y Traumatólogos de un hospital español, el Clínico San Carlos, de la Universidad Complutense de Madrid, y desmonta el absurdo argumento de que los cirujanos vasculares no usan pulsioxímetros, o no se fían de su valor, como afirmó el mencionado perito y el cirujano vascular que realizó el bypass que no funcionó).
3. “A two-year experience of treating vascular trauma in the extremities in a military hospital”. M.K.Siddique, A.M. Bhatti. J Pak Med Assoc 2013 (63): 327-330.
Refieren su experiencia (con 54 casos de lesiones vasculares operadas) y afirman que para el diagnóstico usan, además de la valoración clínica, el pulsioxímetro en el miembro afecto, y en algunos casos Doppler, pero no hicieron arteriografías. Afirman que “La Pulsioximetría es un método diagnóstico de cabecera efectivo, no invasivo y seguro para valorar las lesiones vasculares. Más de 92% en la saturación de oxígeno en la extremidad afecta excluye lesión vascular mayor. ” (Pulse oximetry is a cost-effective, non-invasive and safe bedside diagnostic modality to assess vascular injury. We used a pulse oximeter in all patients to measure the oxygen saturation of the limb. More than 92% oxygen saturation in the affected extremity after resuscitation excludes major vascular injury).

4. Libro: Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice. John Marx, Ron Walls, Robert Hockberger. Elsevier Health Sciences, 2013 - 2808 páginas.
En la parte en la que habla sobre lesiones traumáticas, sobre el uso del pulsioximetro, afirma que: “Clearly, in the absence of a pulse, no reading can be obtained.”, traducido es: “Claramente, no se obtiene señal de pulsioximetría cuando no hay pulso”. Part II (Trauma), section two (System Injuries).
En la página 504, dentro del epígrafe Pulse Oximetry, afirman: “The use of pulse oximetry has been suggested as a means of identifying limb ischemia after trauma” (El uso de pulsioximetría se ha propuesto como medio para identificar isquemia de un miembro tras un traumatismo).

5. “Pulse Oximetry for the Diagnosis and Prediction for Surgical Exploration in the Pulseless Perfused Hand as a Result of Supracondylar Fractures of the Distal Humerus”. Soh RC, et al. Clin Orthop Surg. 2013 Mar; 5(1): 74–81.
El trabajo se hizo sobre un total de 786 niños y jóvenes que durante 5 años fueron operados por fracturas supracondíleas del codo: de ellos, 26 pacientes presentaron tras la operación ausencia de palpación de pulso radial en la muñeca. De los 26, en 4 de ellos no se captaba señal con el pulsioxímetro: y los 4 requirieron revisión de la arteria humeral: pero en los otros 22 pacientes, aunque no se palpaba pulso, sí que se registró señal con el pulsioxímetro, y todos ellos (los 22) recuperaron la circulación, y en ninguno se tuvo que realizar cirugía sobre la arteria ni se produjo isquemiaConcluyen: "The presence of a waveform on a pulse oximeter is a sensitive and easily available modality in determining vascular perfusion as compared to other more complex investigations. The high sensitivity of this test will allow surgeons to objectively determine the requirement for surgical exploration of the brachial artery." (La presencia de registro en el pulsioxímetro es una prueba diagnóstica sensible y fácilmente disponible para determinar la perfusión vascular, comparada con otros medios de diagnóstico más complejos. La alta sensibilidad de esa prueba permite a los cirujanos determinar la necesidad de tratamiento quirúrgico.)
Propone un algoritmo en el que cuando no hay pulso pero sí que hay señal de pulsioximetro se debe observar la evolución y esperar la recuperación (y no hace falta hacer arteriografía).
6. “Acute Limb Ischaemia (ABC of arterial and venous disease)”. K Callum & A Bradbury. BMJ 2000 (320):764-7.
Al hablar de Traumatismos como causa de isquemia aguda (y del diagnóstico de esa isquemia) dice: "Pulse oximetry, Doppler signals, and measurement of the ankle brachial pressure index may be heplful, but in cases of doubt, proceed to angiography". Queda claro que la pulsioximetría es una herramienta de ayuda para valorar esa patología (la isquemia aguda de las extremidades): la pulsioximetría es la primera prueba diagnóstica que se cita para control de aparición de isquemia tras traumatismo; y afirma que los resultados obtenidos pueden ayudar a tomar decisiones.
Además, en ese trabajo se distingue entre isquemia incompleta, isquemia completa e isquemia irreversible, conceptos estos muy importantes a tener en cuanta al valorar el caso judicializado mencionado al comienzo, pues no puede haber una isquemia completa mientras haya registro de pulsioximetría presente.

7. “Pulse oximetry: a new non-invasive assessment of peripheral arterial occlusive disease”. Joyce WP1, el al. Br J Surg. 1990 Oct;77(10):1115-7. Estudian la saturación de oxígeno, índice tobillo por doppler arterial y medida transcutánea de oxígeno (Ptc,o2) en 20 pacientes sanos, 20 con isquemia crónica y también en 12 pacientes con isquemia aguda. Encuentran correlación entre los resultados medidos con el pulsioxímetro y la isquemia. Y concluyen: “These data suggest that pulse oximetry is a more sensitive index of peripheral perfusion than Ptc,O2 or ankle artery Doppler pressure and that, because of its accuracy and simplicity, it merits further use.” (: Estos datos sugieren que el pulso-oxímetro es un índice más sensible de perfusión periférica que la medición transcutánea de oxígeno (Ptc,O2) o que el índice arterial del tobillo medido con Doppler y que, debido a su exactitud y simplicidad, vale la pena que se emplee más). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2145996

8. Libro: Acute Illnes Management, por Chris Mulryan. Sage Pub, London 2011. “El pulsioxímetro es capaz de detectar cuando la sangre pulsátil (“a pulse of blood”) pasa bajo el sensor”. “Los valores normales son 94-100%, mientras que niveles de 93% o menos indican hipoxia; cuando los niveles bajan de 90% es una alteración importante de la salud, y si baja de 85% es una emergencia”. Detecta por tanto pulso. Y debe recordarse que los valores bajos de oxígeno se refieren a problemas pulmonares y a la perfusión de sangre necesaria para músculos que están consumiendo oxígeno (como el miocardio del corazón, y también al cerebro y a otros órganos vitales): pero el tejido muscular de una extremidad, cuando está en reposo, no sufre necrosis con esos descensos de saturación (ver nº 15).
“Pulse oximetry measures the amount of oxygen attached to haemoglobin by shining both red and infrared light through the tissues. A light sensor detects the amount of red light that is transmitted through the tissues. The pulse oximeter is able to detect when a pulse of blood is passed over the sensor and this allows it to differentiate between arterial and venous blood in most circumstances. As oxygenated blood is more bright red in colour than deoxygenated blood, the pulse oximeter is essentially measuring the colour of the blood and using this to calculate the percentage of haemoglobin which is saturated with oxygen. Normal values are 94–100% with levels of 93% or less indicating hypoxia. When levels fall below 90% the patient is very unwell and when levels fall below 85% the situation is an emergency.” (Pag 64-65).

9. “Use of pulse oximetry in peripheral arterial injury”. Sangeeta Thakur,  S. K. Mishra, Ajay Sharma. Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Volume 10, Issue , pp 67-68. 1994.
Describe dos casos de lesión arterial en los que el uso del pulsioxímetro sirvió para comprobar circulación colateral suficiente y postponer el tratamiento quirúrgico (en caso de que fuera indicado). Resumen: Abstract:  Pulse oximetry was used in two cases of iatrogenic arterial injury where it provided the evidence of sufficiency of collateral circulation. Its use was helpful in taking a decision in deferring arterial reconstruction, though it was otherwise indicated. We suggest that in a situation, such as in the operation theatre, where Doppler or ultrasound may not be bandy, pulse oximetry may be of immense help. (En lesiones arteriales periféricas “el pulsioxímetro puede suponer una inmensa ayuda”)

10. “The role of four-limb pulse oximetry in the diagnosis and management of vascular injury following closed elbow dislocation”. M.M. Ghosha, el al. Injury Extra. Volume 36, Issue 9, September 2005, Pages 392–394
Presentan dos casos de lesiones arteriales en el miembro superior en pacientes adultos en las que la pulsioximetría tuvo importancia diagnóstica. Afirman: "Pulse oximetry is a simple, widely available, non-invasive, continuous technique for assessment of limb circulation. We now use it routinely in all four limbs during the secondary survey in all cases of limb trauma, after appropriate resuscitation is completed, as a tool for monitoring of limb perfusion."  (: “La pulsioximetría es una herramienta simple, asequible, no invasiva y que controla de manera continua la circulación de la extremidad; nosotros la usamos ahora de forma rutinaria en todos las extremidades que han sufrido traumatismo y que se someten a cirugía secundaria, y tras la reducción o recuperación, como un instrumento para monitorizar la perfusión del miembro”).

11. “Técnicas en AP: Pulsioximetría”. Por Noguerol Casado MJ y Seco González A. Guía Clínica Fisterra / Elsevier para profesionales médicos. Sergas. A Coruña.
Realizan los autores una actualización de los fundamentos y uso de la pulsioximetría, y afirman: Es necesaria la presencia de pulso arterial para que el aparato (el Pulsioxímetro) reconozca alguna señal.”  Se afirma que si hay registro con el pulsioxímetro es que hay pulsos periféricos.
En una lesión en la rodilla puede producirse una obstrucción o espasmo de la arteria pedia, pero puede llegar la sangre al pie por la arteria tibial posterior o por la peronea (como en el caso mencionado demostraron los dos angioTACs realizados). Recordemos que el signo de alarma para isquemia no es ausencia de pulso pedio, sino ausencia de pulsos distales: “pulseless”.

12. Libro: "Manual de Neuroanestesia y Neurocríticos". Coordinadora Dra. Natalia Pérez de Arriba. Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Ed Punto Rojo Libros. Sevilla, 2014. Página 347: Para el control de las complicaciones vasculares, en concreto de las posibles compresiones vasculares directas de los vasos femorales por la posición del paciente anestesiado en cirugía de la columna, el autor afirma: "lo que exige la verificación sistemática del pulso pedio (por pulsioximetría) y la observación de la coloración de los miembros inferiores". Nota: esa equiparación de pulso pedio con pulsioximetría da a entender que si se registran valores normales de pulsioximetría se considera que no hay compresión arterial y no hay isquemia
13. Protocolo de cuidados al paciente sometido a cateterismo. Complejo Universitario Universitario de Albacete. Servicio de Salud de Castilla La Mancha. Página 9: Control de la zona de punción: "Vigilancia de signos y síntomas de sangrado (vigilando apósito) e isquemia arterial (colocando pulsioxímetro) cada 15 minutos durante la primera hora y después cada 2 horas". El protocolo aprobado por la administración considera que si hay registro con el pulsioximetro en los dedos es que no hay isquemia (tras una punción arterial u otras técnicas vasculares que podrían provocar isquemia).
14. "Utility of digital pulse oximetry in the screening of lower extremity arterial disease”. El trabajo de J-N Kwon publicado el año 2012 (J Korean Surg Soc. 2012 Feb; 82(2): 94–100), aunque se basa en patología crónica, concluye que “Our results suggest that pulse oximetry is at least as accurate as ABI and is an effective additional method for screening patients with PAD”: Nuestros resultados sugieren que la pulsoximetría es al menos tan exacto como el  ABI (Ankle Brachial Index, índice brazo tobillo) y es un método adicional eficaz para detección diagnóstica de pacientes con enfermedad arterial periférica (PDA: peripheral arterial disease).
15. “Diagnostic importance of pulse oximetry in the determination of the stage of chronic arterial insufficiency of lower extremities”Ignjatović N1. Srp Arh Celok Lek. 2010 May-Jun;138(5-6):300-4. El objetivo del trabajo era determinar el valor como prueba diagnóstica de la pulsioximetría en la detección precoz de insuficiencia arterial crónica  en diferentes estadios. Se analizaron prospectivamente 50 pacientes. Los resultados muestran correlación entre la medida de SpO2 con pulsioxímetro y el estadio de Fontaine de isquemia: SpO2 en Fontaine I: 95.33 +/- 1.41%; SpO2 en Fontaine IIa: 92.14 +/- 2.27% y en Fontaine IIb: 79.67 +/- 2.73%; in stage critical ischemia SpO2: Fontaine III - 62.54 +/- 4.39% and Fontaine IV - 47.67 +/- 6.16%. In 3 patients with gangrenous foot and fingers SpO2 was immeasurable.
Puede destacarse que en pacientes con estadio Fontaine II a y II b, que no se consideran isquemia crítica y que no precisan amputación, los valores de Pulsioximetría oscilan entre 79 y 92%. Los pacientes con estadios Fontaine III y IV, que se consideran isquemia crítica y que suelen terminar siendo amputados, tenían una SpO2 de entre 47 y 62%.
16. “Hypoxemia (low blood oxygen). Definition.” By: Mayo Clínica Staff. 2005. On line: http://www.mayoclinic.org/symptoms/hypoxemia/basics/definition/sym-20050930 http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/11Hipoxia.html
En este artículo de la clínica Mayo sobre la Hipoxemia dice: "Normal pulse oximeter readings usually range from 95 to 100 percent. Values under 90 percent are considered low." (: Los valores normales -de oxigenación de la sangre- medidos por pulsioximetría son entre 95 y 100%; valores por debajo de 90% se consideran bajos).
La hipoxia desencadena que los tejidos, especialmente el muscular, pongan en marcha un proceso de metabolismo celular anaerobio (sin oxígeno), que produce acidosis: pero solo se produce necrosis en situación de anoxia o isquemia. En relación con el trabajo previo, se deduce que con saturaciones de SpO2 mayores de 70% no se produce necrosis ni isquemia crítica.

17. “The Use of Pulse Oximetry for Objective Quantification of Vascular Injuries in the Hand”. Neil Tarabadkar ; Matthew L. Iorio ; Kenneth Gundle ; Jeffrey B. Friedrich. Journal Plastic and Reconstructive Surgery. Volume136 Issue 6, 2015, 1227-1233.
Se registró el valor de la pulsioximetría en 49 dedos con posible lesión vascular. En 12 de ellos fue precisa la reparación vascular, y todos ellos registraron valores de pulsioximetría bajos, entre 53 y 92%. Con valores normales de pulsioximetría se descartaron lesiones isquémicas y no se produjo necrosis en ningún caso.

18. “Use of pulse Oximeter for assessment of colateral flow”. Nowak GS et al. Anesthesiology 64:527, 1986. Cita como métodos para valorar la circulación el test de Allen, el uso de Doppler y el análisis manual del pulso, e introduce el pulsioxímetro, con el que consigue: “una medida visual y audible del pulso y de la saturación” (A visual and audible measure of the pulse and saturation is provided by the pulse oximeter after approximately four to six pulsations). Hacen el estudio en los dedos de la mano y del el pie. Concluyen que el pulsioxímetro proporciona una evaluación precisa y práctica de la presencia de adecuada circulación colateral (“The pulse oximeter provides an accurate and practical evaluation of adequacy of colateral arterial circulation”).
19. “From Trauma to Treatment: Optimizing Vascular Trauma Patient Management. A look at improving the care of traumatic vascular injuries in a new era of vascular surgery.”. By Vahram Ornekian, MD, MS; Jack Sava, MD; and Rajesh K. Malik, MD, RPVI. ENDOVASCULAR TODAY JANUARY 2016 VOL. 15, NO. 1 http://evtoday.com/2016/01/from-trauma-to-treatment-optimizing-vascular-trauma-patient-management/
Afirma en el texto, en el epígrafe “Diagnostics”: "Oximeter readings of normal pulsatility and saturation can similarly rule out arterial injury in patients with various orthopedic injuries." (y cita una referencia del año 2013: Dr Soh). (: Los registros de pulso normal con el pulsioxímetro pueden descartar lesión arterial en pacientes con varias lesiones ortopédicas).

20. “Pulse oximetry for vascular monitoring in upper extremity replantation surgery”. Graham B, Paulus DA, Caffee HH. J Hand Surg Am. 1986 Sep;11(5):687-92. Usan el pulsioxímetro para monitorizar reimplantes de dedos amputados. Encuentran una sensibilidad de la prueba (pulsioximetría) para detectar oclusión vascular del 100% (: “The accuracy of detection of vascular occlusion was 100%”). Valores de saturación de oxígeno medidos por el pulsioxímetro menores del 85% se asociaron con oclusión venosa, y los que no medían ninguna saturación representaban una oclusión arterial.
21. “Pulse oximetry and patient positioning: a report of eight cases” Hovagim AR et al. Anesthesiology 1989 Sep;71(3):454-6. Afirma que el uso del pulsioxímetro puede servir para monitorizar la llegada de flujo sanguíneo arterial adecuado. Describe ocho casos en los que durante procedimientos quirúrgicos y debido a la posición del paciente, el anestesista pudo detectar que no llegaba sangre a la mano o al pie gracias al pulsioxímetro.
22. “Pulse oximeter in the diagnosis of non-critical peripheral vascular insufficiency”. Course NF el al. Journal of the Royal Society of Medicine 1994 (87) Pag 511-2. Usan la pulsioxímetro para detectar el retorno del flujo pulsátil en la hiperemia reactiva, tras liberar un torniquete colocado por encima de la rodilla que se mantiene 3 minutos inflado. Durante todo el tiempo que está inflado el torniquete por encima de la presión sistólica no se obtiene señal con el pulsioxímetro, lo que deja muy claro que la sangre deja de llegar a la extremidad y se está en un estado de isquemia total.
23. “Do clinicians know how to use pulse oximetry? A literature review and clinical implications”. Elliott M , Tate R, Page K. Australian Critical Care [2006, 19(4):139-144].
Este es un artículo original o “curioso” que muestra que muchos médicos saben muy poco sobre la pulsioximetría. Se revisan 14 estudios sobre los conocimientos que los médicos tienen sobre la pulsioximetría y se encuentras déficits significativos: “This paper explores the research which has examined clinicians' comprehension of pulse oximetry. Fourteen studies examining clinicians' knowledge of pulse oximetry were reviewed. These studies revealed significant knowledge deficits about pulse oximetry amongst nurses, doctors and allied health professionals, all of whom used this technology frequently.” (“Estos estudios revelan un déficit significativo de conocimiento sobre pulsioximetría entre enfermeras, médicos y profesionales sanitarios, aunque todos ellos usan esa tecnología frecuentemente”).
En el estudio se afirma: “Although it is a much better tool for determining hypoxia than the human eye, its use is limited if clinicians do not understand relevant physiological principles, such as the oxyhaemoglobin dissociation curve…”: “El pulsioxímetro es mucho mejor instrumento para reconocer la hipoxia que el ojo humano, aunque su uso tiene limitaciones si los clínicos no conocen algunos principios básicos de fisiología, como la curva de disociación de la oxihemoglobina…”.

(Nota: ver al final, abajo, otros artículos interesantes añadidos al Dossier original).

   Resumen del fundamento fisiológico y médico de la pulsioximetría, y observaciones:
   Un pulsioxímetro colocado en un dedo de la mano o del pie es un aparato que detecta señal cuando por las arterias que llegan al dedo pasa sangre, con pulso o latido pulsátil de sangre con oxígeno. En ese caso el aparato registra una cifra en la pantalla, cuantificada como porcentaje, que es la saturación de oxígeno en la sangre que circula por ese dedo. También indica la frecuencia del latido cardíaco y dibuja la onda pulsátil de saturación.
   Lo que hace el aparato es medir, en cada onda de pulso o latido arterial, el porcentaje de variación de absorción de luz producido entre la absorción basal (sangre sin oxígeno, con desoxihemoglobina) y la absorción de luz producido por la sangre que pasa impulsada por cada latido, que es sangre que viene del corazón y que contiene oxígeno, y por tanto oxihemoglobina. La diferente resistencia al paso de la luz (de los fotones) entre la desoxihemoglobina y la oxihemoglobina es lo que se detecta y se analiza en el aparato, y se expresa en una cifra que traduce la saturación de oxígeno de la sangre, cuyos valores normales son de entre 95 y 100%.
   Es una prueba objetiva que no registra resultados en caso de isquemia completa, esto es, cuando no llega sangre arterial (con oxígeno) al dedo de forma pulsátil, transmitiendo la onda de pulso que se genera en el corazón. Es absolutamente seguro que si no llega sangre a los dedos del pie, la oximetría no detectará señal. Y por el contrario, si detecta señal es porque llega sangre a los dedos del pie. Y esa circunstancia es incompatible con una isquemia completa.
   La saturación de oxígeno (SpO2) normal que se registra en el pulsioxímetro debe ser 95% o más (que se corresponden con la presión arterial normal de oxígeno en la sangre (PaO2, que es entre 75 y 100 mmHg). La sangre venosa tiene una PsO2 de 40mmHg. Una PaO2 de 60 mmHg se corresponde con una saturación SpO2 del 90%: por debajo de esa cifra se considera que hay hipoxemia (falta de oxígeno en la sangre), aunque pequeñas disminuciones de la PaO2 ocasionan “desaturaciones” (bajadas de la SpO2) importantes.
   Se debe aclarar que el aparato de pulsioximetría está pensado para poner en los dedos de la mano, no en los del pie, lo que puede favorecer un defecto técnico de colocación (sobre todo en el primer dedo del pie), y que se obtengan valores más bajos que los reales (nunca más altos). Además, los aparatos de pulsioximetría reconocen un margen de error de más/menos 2% en el registro de la SpO2 (saturación de oxígeno de la sangre) por lo que una medida de 94% puede darse con unas SpO2 reales de 92 ó de 98%.

   Comentarios a algunas declaraciones de peritos en el juicio seguido en el caso mencionado, que demuestran los errores que cometen algunos médicos al valorar el uso del pulsioxímetro, especialmente en patología arterial aguda.
   Como ya se ha dicho, algunos no fueron capaces de encontrar ninguna referencia bibliográfica: o no buscaron o buscaron mal. También afirman "que la pulsioximetría no es la prueba indicada para ver si existe circulación, sobre todo en una lesión de rodilla compleja” (¿?). Un perito que declaró en el juicio, que probablemente es el médico de Vigo que más lesiones arteriales agudas ha operado estos últimos 20 años en Vigo (y que además trabaja en Povisa), afirmó: la pulsioximetría es precisa para demostrar si la entrada y salida de sangre en una extremidad es la adecuada, y concluye que en este caso los registros de pulsioximetrías y las imágenes de los dos angioTACs demuestran que no hubo isquemia.
   Otros peritos no valoran, y ni siquiera mencionan en sus informes, el uso de la pulsioximetría en todo el proceso asistencial del caso. Frente a eso hay que decir que mal se puede valorar con rigor y objetividad un caso clínico si se omiten datos fundamentales.

   Otro perito, cirujano vascular, dijo "Que el pulsioxímetro se utiliza para medir el oxígeno en sangre a nivel de la piel, que la pulsioximetría no es una prueba fiable en problemas vasculares, que el cirujano vascular no usa esa prueba. Que para ver la circulación en extremidades la pulsioximetría no da datos fiables y no es válida”. Frente a esto hay que decir que confunde la pulsioximetría con la medición de la presión transcutánea de oxígeno (prueba que efectivamente mide la presión de oxígeno que hay bajo la piel y que se suele detectar en el tobillo o en diversos sitios de la pierna, y se usa en casos de isquemia crónica). Y que no es cierto que esa prueba no sea fiable ni válida, ni que los cirujanos vasculares no la usen, como lo prueba que muchas publicaciones sobre el uso de pulsioximetría son trabajos firmados por cirujanos vasculares.
   Otro perito de la acusación también confunde la pulsioximetría con la oximetría transcutánea, afirmando “Que el pulsioxímetro no mide el pulso, que lo único que mide es la oxigenación de la sangre capilar. Que para la lesión vascular no se utiliza el pulsioxímetro. Que el declarante no ha visto utilizar el pulsioxímetro en lesiones traumatológicas”. La evidencia científica le quita toda la razón.

   Otro cirujano vascular afirma que: “En muchas ocasiones hay una isquemia aguda sin que la oximetría demuestre grandes alteraciones”. Eso es totalmente falso: en una isquemia aguda (entendida como isquemia completa) siempre se altera la pulsioximetría, y una isquemia completa hace desaparecer completamente el registro de señal de pulsioximetría.
   Añade en su informe: “Para un cirujano vascular no es una prueba que ofrezca fiabilidad”. Y también afirma que él “no utilizaba el pulsioxímetro, que no es más fiable que sus manos u otros métodos”. Frente a eso hay que decir que las pruebas diagnósticas tienen su fiabilidad independientemente de la especialidad que tenga el médico que la usa. Que los cirujanos vasculares utilizan y valoran los resultados de los pulsioxímetros se confirma en alguna referencias bibliográficas (ver especialmente la numerada en este escrito con el nº 23), siendo mucho más fiable que la palpación del pulso, que no deja de ser una prueba subjetiva y no cuantificable.

   El cirujano vascular que operó el bypass afirmó que el uso del pulsioxímetro “no es fiable”, que su uso “no es necesario para los cirujanos vasculares”, y que “los traumatólogos eso no lo saben”, añadiendo: “que los traumas se siguen fiando de los resultados de los pulsioxímetros”. Más adelante afirma: “Que la pulsioximetría mide la saturación de oxígeno en la sangre. Que un miembro que tiene isquemia de unas horas de evolución puede mantener oxígeno”. “Que el pulsioxímetro no corrobora pulsos, mide la saturación de la sangre". Frente a esto hay que repetir que la fiabilidad del pulsioxímetro es indiferente de si el médico que lo usa es Vascular o Traumatólogo; que un miembro con más de seis horas de isquemia no tiene nada de oxígeno (de ahí el color que muestra: cianosis); y que el pulsioxímetro sí que corrobora la existencia de pulsos, siendo imposible (equivocado o falso) un diagnóstico de isquemia arterial aguda de una extremidad mientras se sigan registrando valores de pulsioximetría normales o casi normales, como ocurrió en el caso.


PD: Otros artículos interesantes, a añadir al Dossier:

Ref PD1. Alteración de la saturación de oxígeno en una expedición de montaña. C. Quintana López y Cols.  Hospital San Agustín. 42 Congreso Nacional de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Santander, 5 - 8 de junio de 2009. (Ver). A partir de 4.000 metros de altura las saturaciones de oxígeno, medidas con un pulsioxímetro en los integrantes de un grupo expedicionario, bajaron de 84% (de media), llegando a 79% a los 5.170m. La media se mantuvo por debajo de 86% durante 4 días, sin que se produjera necrosis ni otras complicaciones.
Ref PD2: Cambios espirométricos y en la saturación arterial de oxígeno durante la ascensión a una montaña de más de 3.000 metros. L. Compte-Torrero, y Cols. Arch Bronconeumol 2005;41:547-52. (Ver). A la llegada a la cima del Aneto (3.404 m) la saturación de oxígeno de un grupo de ocho montañeros, medida con pulsioxímetro, fue de 84,4 ± 6,5% (y el valor más bajo resulta 77,9%).

 

viernes, 27 de enero de 2017

Cuatro aclaraciones médicas a unas declaraciones publicadas sobre el caso de la gimnasta de Vigo que sufrio una amputación.

   En el Faro de Vigo se publicó durante el juicio (Ver) una noticia con las declaraciones de la paciente a la que un médico de Povisa le amputó la pierna. Ese médico, un cirujano vascular, no leyó los informes, se equivocó en el diagnóstico, y se equivocó en la operación que hizo (suturando el bypass a una zona trombosada de la arteria). Por eso la pierna acabó siendo amputada, seis días tras el accidente. Y para exculparse, ese médico nos echó la culpa a mi y a los médicos de El Castro, inventándose que la pierna tenía isquemia (ausencia de llegada de sangre) cuando llegó a Povisa: algo que todos los datos objetivos desmienten.
   Considero importante hacer cuatro aclaraciones sobre lo que se dice en esa noticia.

   Primera. El titular de la noticia dice que la paciente declaró que no sentía la pierna, que no tenía sensibilidad en los dedos, y se quejaba de que nadie hizo nada: "Yo no podía mover los dedos, no tenía nada de sensibilidad pero nadie hacía nada para remediarlo".
   Tiene una explicación: esos síntomas fueron una consecuencia directa del accidente que tuvo ella misma haciendo saltos mortales, ella sola sin la presencia de un monitor: pues al caer fuera de la colchoneta apoyó bruscamente la pierna derecha, y se le produjo un estiramiento agudo de los nervios que pasan por la cadera y la rodilla, estiramiento que le ocasionó una parálisis casi completa. No fue completa porque si que hay constancia, tanto en El Castro como en Povisa, de que mantenía una zona del pie con cierta sensibilidad, un dato que no se modificó ni empeoró a lo largo de los días.
   Aunque creo que le explique bien el problema, a ella y a su familia, veo que no lo entendió. Es como si una persona que se rompe la columna y queda parapléjica se queja de que no siente las piernas y de que los médicos no le solucionan ese problema... Es cierto que en la rodilla, a diferencia de la médula espinal, los nervios pueden recuperar un porcentaje variable de su actividad con el paso del tiempo: pero en la fase inicial esa lesión no necesita más cuidados médicos que los que se le estaban aplicando (medicación, inmovilización, y descomprimir el hematoma que había en la rodilla, como se hizo).

Ante una misma operación, un cirujano puede preparar
a su paciente con una información positiva y animante,
y otro cirujano le puede agobiar y asustar sin motivo,
diciéndole que los riesgos son altísimos. Lo he visto
hacer muchas veces, más de las que podéis pensar.
   Segunda. La noticia publicada en Faro incluye una declaración de la paciente: "Cuando me trasladaron de El Castro a Povisa, el médico que me atendió en El Castro me dijo que desde Povisa me iban a decir que habían hecho un mal trabajo, pero que no me preocupara".
   Esa frase no se entiende sin la siguiente aclaración:
   Aquel lunes por la mañana la paciente iba a ser trasladada a la Clínica Quirón de A Coruña, donde el jefe de cirugía vascular la iba a operar esa tarde o el martes. Así se lo explique a la paciente y a su familia a primera hora de la mañana. No había una prisa especial porque no había isquemia: la situación circulatoria estaba estable, y era más importante operarla bien que operarla rápido.
   Pero a media mañana la compañía de seguros del gimnasio donde la paciente se lesionó intervino para ordenar que el traslado se realizara a Povisa.
   He trabajado 28 años en Povisa y allí había coincidido bastantes años con el cirujano vascular que se iba a encargar de la paciente. Le conocía y sabía que era (digo era porque se jubiló dos meses después) uno de esos cirujanos que antes de entrar un paciente al quirófano le asustan y le dicen que es un caso muy grave, que es una operación muy difícil, que a lo mejor se muere o queda en silla de ruedas... pero a continuación les dice que va a esforzarse al máximo y que va a tratar de que todo salga bien... Y eso lo dicen siempre, sea o no difícil la operación, para que después, al terminar y decirles que ha ido todo bien, todos queden superagradecidos y admirados de lo bueno que es el cirujano...
   Como yo sabía que en Povisa les iban a decir eso, cuando subí a decirles que se cambiaba el Hospital de destino y que en vez de ir a la Clínica Quirón irían a Povisa, les previne y se lo expliqué: con el objetivo de que no sufrieran una angustia innecesaria. Porque la operación de bypass es una operación habitual, y en este caso concreto no había ninguna sospecha de que fuera a haber ninguna complicación. Eso fue lo que les dije, y con esa finalidad: que no se preocuparan. Pero se ve que lo interpretaron mal.
   Mi comentario estaba condicionado por lo peculiar que era el cirujano vascular de Povisa y no por nada de lo que lo que yo había hecho o dejado de hacer (nada reprochable, y nada que hubiera sido la causa de la trombosis que había que resolver, producida como consecuencia tardía de la caída: y aunque se hubiera trasladado a la paciente antes, la operación habría tenido que ser exactamente la misma, aunque habría que haberla hecho bien): y prueba de ello es que cuando la paciente iba a ser trasladada a la Quirón, no les dije nada de eso, pero en cambio cuando supe que iba a ir a Povisa se lo dije: se lo quise explicar para que no hicieran mucho caso a lo que les dijera ese cirujano, pensando en su bien.

 Operación realizada en El Castro 24 tras el accidente
Descompresión del hematoma de la rodilla y síndrome
compartimetal. El aspecto del músculo, del tejido celular
subcutáneo y de la pìel es normal, descartando isquemia.
Pero según afirma el Dr Lores, y la madre en Faro de Vigo
(se supone que siguiendo indicaciones del abogado),
la pierna y el pie ya estaban morados y sin sangre.
¿Alguien cree que esa pierna está morada y sin sangre?
   Tercera. La tercera aclaración es sobre unas declaraciones de la madre de la paciente que figuran en el mismo artículo: que en el tiempo que la joven estuvo ingresada en El Castro "siempre tenía la pierna azul, morada y muy fría".
   Eso no es cierto. En ningún momento durante los tres días y medio de estancia en El Castro nadie observó ni anotó palidez ni cianosis, ni tampoco frialdad. Todos los testimonios de médicos y enfermeras de El Castro coinciden en que el color y la temperatura de la pierna fue siempre normal.
   Hay fotografías tomadas en El Castro y también en Povisa que muestran un color normal. Y hay pruebas objetivas (dos angioTACs y todos los registros de pulsioximetrías) que también demuestran que la sangre circulaba por la pierna, algo que mantiene la misma temperatura en la extremidad que en el resto del cuerpo: solo cuando se interrumpe la circulación de sangre el pie se pone frío y aparece el intenso dolor propio de la isquemia, que fue lo que pasó en Povisa el martes en la UCI, al día siguiente de que el cirujano vascular hiciera su fallida operación, y un día antes de que ese mismo cirujano amputara la pierna.

   Cuarta aclaración. Fue ese cirujano vascular que trabajaba en Povisa quien una vez que vio que la operación le había salido mal se inventó que la pierna se había quedado sin sangre desde el momento del accidente, y que al llegar a su hospital el lunes ya estaba morada y fría: una burda mentira.
   Incluso un Anestesista de Povisa registró el martes, en la UCI, que la pierna de la paciente estaba pálida, lo cual demuestra que es falso que el día anterior (o varios días atrás) esa pierna hubiera estado morada: pues cuando de verdad hay isquemia, a las seis horas la pierna se pone morada y ese color ya no se puede recuperar: imposible que hubiera pasado de color cianótico (o morado) a color pálido.
    Y ese mismo médico, citado en el mismo artículo de Faro de Vigo con su nombre (Dr Lores), también indicó que cuando el acusado, el doctor Pedro Larrauri, le comentó la situación en la que se encontraba la paciente "ya sabía que la pierna estaba perdida".
   Demuestra un alto grado de cinismo al afirmar eso, cuando él sabe que es mentira, y yo mismo le había dicho ese lunes (después de que la madre de la paciente me llamara contándome la calumnia que había lanzado contra mí) que era falso que la pierna estuviera en isquemia. Cuando esa tarde hablé por teléfono con él, me cortó la llamada: y después no me cogió el teléfono ni respondió a mis mensajes de WhatsApp: y quedó constancia de lo que digo.