miércoles, 5 de julio de 2017

Medicina defensiva, o mala medicina

Por su interés, trascribo el ultimo editorial de UNIVADIS, de 13 de junio (Ref)
   La medicina defensiva consiste en trabajar pensando más en evitar demandas que en el correcto cuidado del paciente; en protegerse en lugar de diagnosticar y tratar adecuadamente. El empleo de terapias y de procedimientos diagnósticos en prevención de demandas judiciales es cada vez más frecuente en nuestro entorno. ¿A qué se debe esto? ¿Es que somos peores médicos y hacemos mala praxis? ¿O se trata de un problema de los pacientes, e incluso de la sociedad, que han conseguido atemorizar al médico en su trabajo diario?
   Durante las últimas décadas la ruptura del paternalismo médico ha llevado a que los enfermos se atrevan a denunciar las prácticas que consideran inadecuadas. La conciencia de que los médicos no son todopoderosos, al revés, de que son vulnerables, nos ha llevado con frecuencia a los tribunales. Esta pérdida de autoridad tiene dos vertientes: una es positiva, pues nos situamos al mismo nivel del paciente, corresponsable en las decisiones; pero al mismo tiempo ha generado desconfianza en determinados ámbitos, por el temor a una denuncia injustificada. Las denuncias son cada vez más numerosas, lo que ha provocado que se practique una medicina defensiva, práctica médica basada en la autodefensa de los profesionales y no en lo mejor para el paciente.
   Según la Memoria de la Asociación el Defensor del Paciente (ADEPA) de 2015, en dicho año hubo 14.430 casos denunciados (319 menos que en 2014), de ellos 806 con resultado de muerte (29 menos que en 2014). Aunque en 2015 descendieron las denuncias, desde que la ADEPA tiene registros poco a poco están aumentando (un 17 % en 10 años; 12.037 en 2005). Los servicios y patologías más denunciados en 2015 fueron (por orden) las listas de espera, cirugía general, urgencias, traumatología, ginecología y obstetricia, odontología y maxilofacial, el transporte sanitario, anestesia y reanimación, neurocirugía y urología. Las Comunidades Autónomas con más denuncias son Madrid, Andalucía, Cataluña y Valencia.
Una de las quejas de la ADEPA, muy combativa contra las negligencias médicas, es que los errores médicos no se tratan en España con la oportuna publicidad y con los medios adecuados para aportar soluciones. Presentan como ejemplo al Reino Unido, donde hay más publicidad y donde, por ejemplo, el ex-primer ministro David Cameron pidió perdón por las negligencias originadas en el sistema público, que produjeron más de 20.000 muertes innecesarias.
   El reflejo directo de las denuncias a los médicos es el temor a la denuncia. En un estudio realizado en el año 2002, el 69 % de los médicos reconoció practicar medicina defensiva de forma habitual. Otro trabajo posterior (2014) de la Sociedad Aragonesa de Psiquiatría Legal y Ciencias Forenses, con 3.000 profesionales encuestados, deja este porcentaje en el 65 %. El 67 % reconoce que la excesiva judicialización de la profesión condiciona su ejercicio profesional.
   Como se ha visto con el ejemplo del Reino Unido, la medicina defensiva no es un problema español. Una de las críticas de este tipo de medicina es lo cara que resulta. Un estudio estadounidense señala cómo el coste anual derivado de las denuncias, incluyendo la medicina defensiva, se estimaba en 55.6 millones en dólares de 2008, el 2,4 % del gasto en atención médica. Este porcentaje es aún mayor en otros estudios. La otra crítica a la medicina defensiva tiene que ver con la calidad asistencial.
Pruebas innecesarias, interconsultas innecesarias...,
cada vez se piden más por miedo e irresponsabilidad.
   Con la medicina defensiva se consigue realmente lo contrario a lo que se busca. Al realizarse pruebas diagnósticas y tratamientos no indicados, el riesgo de iatrogenia y de daño innecesario aumenta. Aunque en apariencia se hayan dispuesto más medios, son medios que no ayudan a conseguir una mejor atención, al contrario. El Código de Ética y Deontología Médica en su Artículo 21 lo deja claro: las exploraciones complementarias no deben practicarse de manera rutinaria, indiscriminada o abusiva. Afirmando en concreto que la medicina defensiva es “contraria a la ética médica”.
   Quien practica medicina defensiva lo hace para prevenir las demandas de los pacientes y para que, si denuncian, dichas demandas no prosperen. Es comprensible el temor de los médicos cuando ven cómo a sus compañeros, o a ellos mismos, se les amenaza con una demanda si no hacen lo que el enfermo desea. Más aún si ya han recibido una denuncia.
   Sin embargo, está demostrado la mejor manera de prevenir las denuncias es hacer las cosas bien, no hacer medicina a la defensiva. La mejor forma de evitar una cita con los tribunales es practicar buena medicina: tener una adecuada relación con los enfermos (se ha verificado que es lo que mejor previene las demandas), poner los medios apropiados (no más de lo indicado en cada caso, pero tampoco menos) y escribir en la historia clínica todas las actuaciones realizadas, especialmente cuando el caso es conflictivo. No debemos olvidar el valor médico-legal de la historia clínica.
   La medicina defensiva, además de cara, es mala medicina. Nos aleja del fin último que persigue nuestra profesión, provoca más riesgo de iatrogenia y nos distancia de los enfermos, convirtiéndolos en sospechosos en lugar de en nuestros aliados.
 

viernes, 9 de junio de 2017

El enfermo al que los médicos no le creían y le consideraban un borracho mentiroso.

   Acabo de atender, por un traumatismo, a un paciente que me ha contado una curiosa historia que, aunque no tiene relación con mi especialidad, resulta interesante e ilustrativa, y creo que vale la pena dejar constancia de ella.
   Hace muchos años ese paciente fue al médico porque se encontraba mal. Y el médico, después de varios estudios y a la vista de los resultados de los análisis de sangre le dijo: "Usted es un bebedor habitual de alcohol, y no me engañe más diciéndome que no bebe."
   Ante su negativa y protesta, el médico llamó a un colega del despacho contiguo, le enseñó los análisis, y ese segundo médico confirmó el mismo diagnóstico: "Se está usted destrozando el hígado por el alcohol que bebe: ¡tiene que dejar la bebida!"
   El paciente y su familia se fueron muy disgustados, y el cabreo y la desesperación fueron en aumento cuando otros médicos les dijeron lo mismo.
   Pero el paciente -que realmente no bebía nada de alcohol- seguía mal.
 Si para algo sirven y se siguen haciendo
las famosas "sangrías" es para esta
enfermedad, la hemocromatosis.
   Por fin fue a otra ciudad y dio con un médico que hizo el diagnóstico correcto: hemocromatosis. Es una rara enfermedad metabólica muy poco frecuente, de esas que salen en la serie "House", por la que moléculas de hierro se acumulan en el hígado y en otros órganos... Y no tiene nada que ver con la ingesta de bebidas alcohólicas.
   Le dieron tratamiento (que incluyó varias sangrías) y mejoró. Y años después sigue controlando su enfermedad y se encuentra bien.

   En la carrera de Medicina todos aprendimos que hay un parámetro que se llama GGT (Gamma Glutamil Transpeptidasa, que es el que los primeros médicos que vieron al protagonista de esta historia encontraron muy elevado), una enzima hepática que se eleva en sangre cuando el hígado está mal: y sobre todo aumenta su concentración cuando se bebe alcohol. Recuerdo que uno de nuestros profesores de la Facultad la llamaba "la enzima de la verdad": y nos decía que si estaba elevada era seguro que el enfermo bebía mucho alcohol, aunque lo negara. De hecho la GGT se usa para monitorizar la evolución de los alcohólicos crónicos (si dejan de beber, baja la GGT).
   Sin embargo en medicina las cosas no son siempre blanco o negro, y hay bastantes excepciones poco frecuentes, y casos peculiares que a veces se consideran "inexplicables"... En vez de "inexplicables" lo correcto sería decir "inexplicados": casos en los que los médicos no consiguieron encontrar la explicación....

miércoles, 31 de mayo de 2017

Corrección de "juanetes" (hallux valgus) en ambos pies. Caso clínico.

Mujer de 56 años con deformidad crónica en ambos pies: juanetes avanzados y metatarsalgia.

Radiografía preoperatoria del pie izquierdo (E= esquerdo):
 
Operada (pie izquierdo) en marzo de 2015. Cirugía abierta bajo raquianestesia.
- liberación del adductor y de sesamoideos retraídos.
- osteotomía tipo Scarf del primer metatarsiano, fijada con tornillos de Baruk.
- osteotomía tipo Akin de falange proximal, con acortamiento, fijada con tornillo Baruk.
- osteotomías tipo Weil del cuello de los metatarsianos 2º 3º y 4º, fijadas con tornillos Weil (abordaje dorsal con dos incisiones longitudinales).
- se reseca también higroma del dorso de IFP del tercer dedo.
 
Control a los tres meses donde se puede comparar el pie derecho (aun no operado) con el izquierdo.
Operada del pie derecho en junio de 2015. Misma técnica de corrección múltiple, con triple osteotomía de Weil y tenotomías de alargamiento.
Control dos años después. Buena evolución. La paciente camina sin dolor ni limitaciones, puede calzarse sandalias. Hay cierta sobrecarga metatarsiana en planta en pie izquierdo, bien controlada con cuidados de podología. Radiográficamente se observa subluxación de MTFs centrales en pie derecho, asintomáticas.
 
 


 
 

martes, 11 de abril de 2017

Quemaduras extensas en miembros inferiores en un futbolista producidas por la cal usada para marcar las líneas del campo.

Se presenta el caso de una niña de 10 años portera de un equipo de una liga de fútbol, que acudió a Urgencias tras haber jugado un partido un día de lluvia, y que presentaba lesiones cutáneas extensas en ambos huecos poplíteos, muslo y tobillo derecho.
El campo estaba encharcado por la lluvia el día del partido, y la lesionada jugaba como portera: al hacer alguna parada se tiró al suelo y se mojó la ropa y especialmente las rodilleras que llevaba: eso produjo que se mantuviera el polvo de cal del suelo en contacto con la piel, activándose con el agua y provocando una reacción exotérmica cáustica propia de la cal viva, provocando a diversos niveles quemaduras de segundo grado con pérdida de sustancia cutánea.





Se recuerda la existencia de este riesgo en deportistas que juegan en campos con líneas pintadas con cal. Se comenta las medidas necesarias para prevención de estas lesiones (normativas de uso de yesos especiales para pintar los terrenos, que no siempre se cumplen).


Anexo: Artículos relacionados:
La química de la cal viva (de como si mojamos la cal se produce una reacción exotérmica, con desprendimiento de calor): https://rinconciencia.wordpress.com/2011/10/29/la-qumica-de-la-cal-viva/
- http://www.eldia.com/nota/2015-9-27-las-lineas-de-cal-viva-en-canchitas-de-futbol-peligro-para-los-chicos
- http://www.elmundo.es/elmundo/2004/11/13/madrid/1100343635.html
- http://www.lavozdegalicia.es/noticia/barbanza/noia/2014/01/29/jugador-baio-quemo-cal-campo-noia/0003_201401C29C10992.htm


Una versión de este trabajo ha sido presentado como Comunicación Póster en el Congreso de la SECOT (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología) celebrado en La Coruña en septiembre de 2016.



miércoles, 15 de marzo de 2017

Osteotomía correctora de radio distal de muñeca en jugador profesional de balonmano.

Con el jugador de balonmano
profesional de primera división
Janos Levente "Levy", pocos días
después de la operación.
   Caso clínico.
   Varón de 24 años, de nacionalidad húngara, tres años campeón de Karate y jugador profesional de balonmano (MKB Veszprem, Audieto; y desde 2010 en España: Dominicos de Zaragoza, Pozoblanco).
  El verano de 2012 fue fichado por el equipo gallego Cangas Frigoríficos del Morrazo. Durante esa temporada fue pieza fundamental del equipo. Pero a partir de enero, a raíz de un traumatismo menor, tuvo cada vez más problemas en su muñeca izquierda, en la que había tenido una fractura ocho años antes.
   El resultado de aquella fractura, tratada en Hungría sin operar, no había sido bueno, pues le había quedado una alteración de la orientación de la carilla articular del radio, y ciertas irregularidades en los huesos de la muñeca.
   Cada vez que forzaba esa muñeca se le hinchaba y le dolía, y estaba perdiendo fuerza. Seguía jugado con limitaciones, ya que no se trataba de la mano dominante.
   Estas son las radiografías que muestran como estaba la articulación: la imagen AP (anteroposterior) es prácticamente normal, pero en la radiografía lateral se aprecia claramente la angulación dorsal de la faceta articular del radio:

   Se puede comparar esa Rx lateral con la de la muñeca derecha, la sana, que se muestra a continuación, y en la que se aprecia la correcta alineación del radio:

  En fecha 27 de mayo de 2013 operé a Janos Levente Levi, realizándole una osteotomía del radio para corregir la mala alineación de la carilla articular: el abordaje fue por vía dorsal, y tras identificar y separar los tendones extensores a ambos lados, exponiendo el tercio distal del radio, realizamos una osteotomía (cortar el hueso) de la metáfisis del radio distal) y abriendo el espacio en ángulo hasta conseguir la corrección deseada (previamente calculada y controlando el ángulo con unas agujas de Kirschner). El espacio se rellenó con un fragmento de hueso (autoinjerto óseo estructural) tomado de la cresta ilíaca del mismo paciente, y se fijó con una placa de osteosíntesis conformada de titanio en forma de "hache". También se revisó el dorso del carpo resecando un gran osículo presente entre semilunar y grande. La operación tuvo muy buena evolución, y el paciente volvió a competir sin problemas.
Imagen clínica preoperatoria: deformidad fija "en dorso de tenedor" crónica.

El abordaje dorsal del radio y las agujas K para controlar los ángulos de corrección.
La pinza que aparece por abajo en la foto señala el injerto de hueso de cresta
ilíaca que ya se ha introducido en el espacio abierto tras la osteotomía.

Osteosíntesis de la osteotomía correctora con placa y tornillos.
La placa tiene forma de hache, y la barra que hace de enlace
está situada encima del injerto, y lleva un tornillo.

Como segundo tiempo quirúrgico se realizó una "toillete" del carpo,
resecando un gran fragmento osteocondral (sujeto por la pinza)

Control radiográfico postoperatorio, Proyección AP (anteroposterior) comparativa.
La letra E significa esquerda (izquierda en gallego).
Control rx en la visión lateral, comparativa.


 

   
Tras la operación, Levi jugó un tiempo en Hungría, y después volvió a España,
jugando en el Puentegenil y en el Guadalajara.

sábado, 11 de febrero de 2017

Microcirugía aplicada a la traumatología. Caso clínico: herida en muñeca con sección de nervio y arteria cubital, y del tendón cubital anterior (por cristales rotos en un gimnasio).

  Las técnicas de microcirugía suponen operar con gafas de aumento o microscopios quirúrgicos para poder arreglar estructuras milimétricas que de otra manera no se podrían operar con éxito.
  No todos los cirujanos (traumatólogos, cirujanos plásticos, y otros) están entrenados para realizar las delicadas disecciones y suturas de microcirugía.
  El último trimestre del año 1988 me pasé tres meses operando ratones con microscopio, en el Centro de investigación de la Universidad de Navarra, becado por el hospital en el que trabajaba, Povisa.
   Desde entonces he hecho muchas operaciones de suturas de nervios periféricos, arterias y venas, y de pequeñas estructuras utilizando las técnicas que aprendí, y estuve muchos años en la Unidad de Microcirugía y Cirugía de la Mano en Povisa, desde su comienzo hasta el 2012 cuando me vine al Hospital El Castro: sin duda esa Unidad de Povisa es la mejor de toda Galicia en ese campo, donde más reimplantes y manos catastróficas se han hecho durante muchos años en toda nuestra Comunidad, y ha sido para mi un privilegio trabajar mano con mano (nunca mejor dicho) con ese equipo humano, sobre todo con el Dr Marcos Sanmartín. Las habilidades aprendidas y conseguidas al practicar esas técnicas sin duda me ha facilitado después operar con mucha más seguridad grandes estructuras.

   El caso más reciente que he operado fue hace tres meses, cuando me llamaron desde Urgencias de mi Hospital a las once de la noche: una joven de 13 años estaba haciendo deporte, jugando balonmano en un gimnasio de los alrededores de Vigo, y cayó sobre una cristalera que se rompió, produciéndose cortes en ambas manos y muñecas. La muñeca izquierda tenía una herida que sangraba mucho, y no tenía sensibilidad en algunos dedos de la mano.
   El disgnóstico: herida incisa en muñeca derecha con sección del nervio y de la arteria cubital, y del tendón del músculo cubital anterior (flexor carpi ulnaris).
   La cirugía transcurrió sin incidencias, realizando primero una pequeña ampliación de la herida para poder localizar los extremos del tendón (retraídos), preparando el nervio y suturándolo (con gafa lupa y sutura muy fina, de calibre 7/0, y suturando después la arteria (lavando su luz con suero heparinizado), y a continuación reparando con técnicas de cirugía convencional el tendón y la piel.
   En la evolución hay que proteger las suturas, especialmente la del tendón (hasta que cicatriza) durante unas seis semanas. Y después empezar rehabilitación. Durante cuatro o seis meses se pierde la sensibilidad del 5º dedo y de la mitad del cuarto, y la musculatura dependiente del nervio cubital se atrofia, por lo que hay que estimularla y prevenir la garra cubital (con técnicas específicas de rehabilitación y electroterapia).
   Los resultados de este tipo de lesiones (dependientes sobre todo de la recuperación del nervio, que casi nunca es completa) suelen ser buenos en pacientes jóvenes, consiguiéndose un 80 o 95% de la función sensitiva y motora, aunque el nervio cubital es muy "traidor" (en el sentido de que su evolución es poco predecible); en este caso el corte era limpio, lo que favorece el pronóstico.
Grupo de médicos ejercitándose en técnicas de microcirugía, operando ratones, en Zaragoza.
Además del Master mencionado en el texto, asistí a tres de esos cursos de actualización
en Microcirugía y Cirugía de la Mano de la Fundación MAZ de Zaragoza (Ver)
dirigidos por el profesor Pedro Marquina, excelente persona y profesional. 

sábado, 4 de febrero de 2017

La manipulación interesada en el informe pericial de un cirujano vascular de Ourense en el caso de la gimnasta de Vigo que sufrió la amputación de una pierna.

   Lo que voy a explicar aquí se expuso en el juicio celebrado hace dos semanas a puerta abierta, por lo que es público. Simplemente voy a aclararlo, a petición de algunas personas.
   El Juzgado de Instrucción nº 3 de Vigo requirió a dos especialistas que hicieran sendos informes periciales sobre el caso. Uno era Traumatólogo (Jefe de Unidad de Cirugía Ortopédica del Sergas en Ourense), y concluyó en su informe: "La atención médica prestada a la paciente en el Centro Médico El Castro por el Dr Larrauri me parece totalmente correcta y ajustada a la práctica médica".
   El otro era un Cirujano Vascular, también del Sergas de Ourense (aunque actualmente trabaja fuera de Galicia), quien exculpó al Cirujano Vascular de Povisa que realizó el bypass fallido, culpando al Dr Larrauri del fracaso de su operación (por el retraso en el traslado, algo que la mayoría de los peritos consideran que no es cierto).
   Pero al analizar el informe de ese Perito Vascular podemos comprobar que aceptó como buenas todas las mentiras y errores del Cirujano Vascular que realizó la amputación: como que la pierna estaba fría y morada, que tenía una parálisis por isquemia, que se había producido inicialmente una luxación de la rodilla, que no había circulación colateral y que no llegaba sangre al pie, que las pulsioximetrías no tienen valor, que era correcto hacer el bypass antes de colocar un Fijador Externo...
   Pero lo más grave es que quiso encubrir con su informe el gran error que cometió ese Cirujano Vascular que trabajaba en Povisa, quien realizó el bypass abocando la vena safena a la tercera porción de la arteria poplítea, cuando esa zona de la poplítea estaba lesionada y trombosada: y por eso no funcionó el bypass (y no por las falsas excusas que se inventó después ese Cirujano Vascular que trabajaba en Povisa).

   El perito vascular que trabajaba en Ourense escribió en su informe que cuando la paciente llegó a Povisa: "Se solicita un angioTAC desde Urgencias por parte de la Dra MFV (médico de guardia), objetivándose oclusión completa de la arteria poplítea derecha en segunda y tercera porción proximalrecanalizando en 3ª porción distal con permeabilidad de tibial anterior y tronco tibioperoneo con tibialposterior y peronea (firmado el informe a las 14:53 por el Dr. Francisco Javier Taboas Paz)".
   Puede comprobarse que escribió eso en esta foto de su informe pericial:

Imagen del texto del informe del Perito Vascular.

   Nótese que en su informe atribuyó lo que había escrito, la descripción de las lesiones presentes, al Radiólogo de Povisa, incluso poniendo que el DR F.J. Taboas Paz firmó ese informe a una hora determinada, dando a entender que lo que ponía en su informe era textual, copiado del informe del Dr Taboas Paz.
   Pero lo que realmente escribió ese Radiólogo es diferente, y las diferencias son muy importantes. En su informe, firmado efectivamente a las 14:53h, dejó escrito: "Oclusión de Arteria Poplítea derecha en su tercera porción recanalizando en extremo distal de la poplítea previo a la salida de la Tibial anterior. Permeabilidad de Tibial Anterior, Tronco Tibioperoneo así como Tibial posterior y Peronea".
   Puede comprobarse lo que escribió en esta foto de su informe.:

Imagen del informe del angioTAC, con lo que realmente escribió el Radiólogo.

   Está claro que para el radiólogo la oclusión era de toda la tercera porción de la poplítea, hasta su extremo. Ni siquiera menciona a la segunda porción. Y eso es lo que sin ninguna duda se ve en las imágenes (ver más adelante).
   Sin embargo el Perito Vascular que trabajaba en Ourense afirmó que solo está ocluida la parte proximal de esa tercera porción, y se inventó que la parte distal no estaba ocluida, y por tanto estaba libre, sana, recanalizada. ¿Por qué hizo eso?
   Si se tratara de un error, sería un error muy elaborado. Pero es que en este caso el error o la modificación realizada sirve para tratar de encubrir el error del Cirujano Vascular de Povisa, que abocó o suturó la vena safena que usó para hacer el bypass a la tercera porción de la arteria poplítea, segmento arterial que según el Radiólogo, y según las imágenes del angioTAC (ver más abajo), estaba ocluida y trombosada. Y por eso el bypass sólo funcionó unos minutos y después se ocluyó: porque la sangre entraba en una zona de la arteria poplítea que tenía dañada su pared, provocando turbulencias y una acumulación progresiva de plaquetas que volvieron a formar un trombo... Según la versión manipulada del informe pericial esa zona estaba sana: pero en realidad estaba lesionada...
  El propio Cirujano Vascular de Povisa también se confundió o mintió en su informe operatorio, pues poco después de afirmar que había hecho el bypass a la tercera porción de la poplítea (lo cual es verdad, y se comprobó en el estudio autópsico de la pieza amputada, ver más abajo), escribió: "Trombosis arteria poplítea derecha 2p y 3p proximal", esto es: que la trombosis de la poplítea estaba en la segunda porción y en la tercera porción proximal, dando a entender que la tercera porción distal (donde hizo su bypass) estaba libre y sana (algo que el angioTAC hecho una hora antes demuestra que no es verdad, pues toda la tercera porción de la arteria poplítea estaba lesionada).
   Se puede comprobar la falsedad que escribe el cirujano vascular:


  Un médico que acepta hacer un informe pericial a petición del juzgado se compromete a ser honrado y a decir la verdad, aunque perjudique a sus amigos. Y parece claro que ese cirujano vascular que trabajaba en Ourense no lo hizo. Manipuló la verdad para encubrir a su colega de Vigo y para condenarme. Y sabía lo que hacía.
   Termino con unas imágenes que pueden ayudar a entender lo que pasó en esa arteria poplítea, que en el momento del accidente sufrió un estiramiento que provocó una lesión de su capa íntima (la más interna), que al principìo cursó de forma larvada (sin producir obstrucción del flujo sanguíneo, ni ningún síntoma) pero que en un momento determinado (se estima que el tercer día) produjo un trombo que taponó la zona dañada de la arteria (aunque en ese mismo momento se abrió una abundante circulación colateral que mantuvo la pierna viable y sin isquemia):


Los tres segmentos o porciones de la arteria poplítea,
P1, P2 y P3, al pasar por detrás de la rodilla.

Esquema mostrando las tres porciones de la arteria poplítea 1P, 2P, y 3P.
En amarillo la zona sana, con sangre, coloreada por el contraste (ver más abajo).
Se ha dibujado la trombosis que se produjo en este caso,
que estaba ocupando la parte distal de la 2P y toda la 3P.
Ramas terminales de la poplítea: TA: tibial anterior.
TTP: tronco tibio-peroneo. P: peronea. TP: tibial posterior

Se dibuja, sobre el esquema anterior, cómo fue el bypass realizado en Povisa.
La vena safena se suturó a la tercera porción de la poplítea, una zona dañada y trombosada.
Por eso no funcionó.

Sobre las imágenes del angioTAC, que muestra las arterias funcionantes coloreadas en
amarillo por el contraste, se ha dibujado en rayas rojas el trayecto del bypass que se hizo
en la rodilla derecha; y con una "X" se marca la zona de sutura distal, en plena zona 3P
trombosada. (Nótese el excelente calibre de la tibial Posterior en la pierna derecha). 

Un Forense del IMELGA comprobó que la anastomosis distal del bypass
(marcada con la flecha que se ve más a la derecha) se hizo en la tercera
porción de la poplítea, unos dos centímetros antes de su división.

Una buena opción hubiera sido hacer el bypass al extremo de la poplítea,
a la bifurcación en TA y TTP con una sutura termino-terminal.
También se habría podido hacer directamente al TTP, o a la TP.
Abocando el bypass a zona arterial sana hubiera funcionado.